Возмещение кровопотери, это критически важный компонент внутриоперационного управления пациентом, направленный на поддержание гемодинамической стабильности, обеспечение тканей кислородом и предотвращение развития гипволемического шока․ Современная трансфузионная терапия базируется на принципах доказательной медицины, алгоритмизации подходов и стремлении к рациональному использованию донорских компонентов крови․

Физиологические основы и критерии начала терапии

Организм человека обладает значительными компенсаторными возможностями․ При острой кровопотере до 10–15% объема циркулирующей крови (ОЦК) (около 500–700 мл у взрослого) гемодинамика, как правило, остается стабильной за счет сосудистого спазма и перераспределения кровотока․ Согласно приказам Минздрава РФ и клиническим рекомендациям, пациенты с кровопотерей в пределах 1000–1200 мл (до 20% ОЦК) очень редко нуждаются в переливании эритроцитарной массы или плазмы․ Восполнение объема кристаллоидными и коллоидными растворами в соотношении 3:1 или 4:1 (вводимого раствора к потерянной крови) вполне обеспечивает поддержание гемодинамики․

Абсолютные показания к гемотрансфузии (переливанию компонентов крови) возникают, как правило, при потере более 25–30% ОЦК (более 1500–2000 мл), особенно если она сопровождается признаками гипоксии тканей (лактатамия, снижение SmvO2, анемия Hb < 70–80 г/л)․ Методические рекомендации (например, Чурсин В․В․) указывают, что трансфузионная терапия показана при кровопотере более 50% ОЦК (более 2500 мл для больного массой 70 кг) и уже проведенном восполнении после разведения оставшейся крови․

Этапы и алгоритм возмещения кровопотери

Кристаллоидная и коллоидная терапия (Первая линия)

Начало возмещения всегда связано с восстановлением объема ОЦК растворами-кровезаменителями․

• Кристаллоиды (изотонические растворы): 0,9% раствор NaCl, сбалансированные растворы (Ringerfundin, Sterofundin, Acetisol и др․)․ Являются основой реанимации․ Необходимо помнить, что для восполнения 1 мл потерянной крови требуется 3–4 мл кристаллоида․
• Коллоиды: растворы желатины (гелатины), гидроксиэтилкрахмалы (ГЭК), декстраны․ Остаются в сосудистом русле дольше․ Примечание: сила связывания воды желатиной ниже, чем у декстранов (объем замещения 50–70%), эффект менее продолжительный․ ГЭК используются с осторожностью из-за риска поражения почек и коагулопатий․

Тактика «военного врача» часто предполагает комбинированный подход: для выведения из шока в среднем требуется около 3000 мл растворов, из которых кровь составляет ~600 мл, коллоиды и кристаллоиды — в равных соотношениях по 1200 мл․

Фармакологическая коррекция гемостаза

Современные протоколы (Patient Blood Management) предполагают раннее применение препаратов, снижающих кровопоть и потребность в донорской крови․

• Транексамовая кислота (ТК): Антифибринолитик выбора․ Доказана эффективность в педиатрической и взрослой практике․ Исследования показывают, что при внутривенном введении ТК объем внутриоперационной кровопотери и потребность в трансфузиях компонентов крови снижаются статистически достоверно (например, 25 против 34 мл/кг и 264 против 428 мл перелитой крови соответственно)․ В группе, получавшей ТК, постоперационные трансфузии часто не требуются вовсе․
• Фибриноген (концентрат/криопреципитат): При гипofibриногенемии (< 1,5–2,0 г/л) или массивной кровопотере (> 1 ОЦК)․
• Протромбиновый комплекс / Фактор VIIa (рекомбинантный): Резервные средства при неконтролируемом кровотечении на фоне коагулопатии․

Автотрансфузия (Реинфузия собственной крови)

Золотой стандарт при планируемых и неотложных операциях с предвидимой массивной кровопотерею․

• Аппаратная аутотрансфузия (Cell Saver): Сбор излившейся крови из раны, промывка, центрифугирование и реинфузия эритроцитарной суспензии․ Тактика базируется на максимально точной оценке объема и тяжести кровопотери, максимальном сборе и переработке излившейся крови, оценке ее качества․
• Постоперационная реинфузия: Сбор крови из дренажей (торاكальных, абдоминальных) с последующей переливой (после фильтрации/промывки или без нее в зависимости от протокола)․ Для антикоагуляции используют гепарин (стандарт: 10 000 МЕ гепарина на 500 мл крови, часто разводят 10 мг в 50 мл физраствора на флакон)․
• Нормоволемическая гемодилюция: Отбор части собственной крови пациента перед операцией с одновременным заполнением объема коллоидами/кристаллоидами․

Аллогенная гемотрансфузия (Донорские компоненты)

Применяется при истощении собственных резервов и автотрансфузии, при критической анемии и коагулопатии․

• Эритроцитарная масса (ЭМ): Основной компонент для восстановления транспорта кислорода․ Переливание проводится строго по группе (ABO) и резус-фактору (Rh), с обязательной индивидуальной биологической пробой․ Только 0,9% раствор NaCl разрешается добавлять в систему переливания с ЭМ․
• Свежемороженая плазма (СМП) / Плазма вирусинактивированная: Показана при массовой трансфузии (> 1 ОЦК), ДВС-синдроме, дефиците факторов свертываемости․ Максимальный объем трансфузии плазмы за процедуру обычно не превышает 800 мл․
• Тромбоцитарная масса: При тромбоцитопении (< 50х10⁹/л при кровотечении, < 100х10⁹/л при нейрохирургии/травме ЦНС)․

Принцип «Контроль повреждений» (Damage Control Resuscitation) при массивной кровопотере

В экстренной абдоминальной хирургии и травматологии при массивной кровопотере тактика заключается в трех китах:

1. Немедленная остановка кровотечения (хирургическая геmostаз, упаковка тампонами, временные шунты)․
2. Возмещение объема ОЦК (балансированная кристаллоид/коллоид терапия)․
3. Восстановление транспорта кислорода (переливание ЭМ, плазмы, тромбоцитов в соотношении 1:1:1 или 1:1:2 — протокол MTP — Massive Transfusion Protocol)․

Ключевым моментом является предотвращение « tríады смерти»: гипотермии, ацидоза и коагулопатии․ Нагрев переливаемых жидкостей и пациента — обязательное условие․

Мониторинг адекватности возмещения

Решение о продолжении или завершении возмещения принимается на основе динамики параметров:

• Гемодинамика (АД, ЧСЦ, ЦВП/ППЛА)․
• Лабораторные: Гемоглобин, Гематокрит, Тромбоциты, Фибриноген, INR/АПТТ, Лактат, Базовый дефицит, Газовый состав крови (pH, BE, ScvO2/SmvO2)․
• Диурез (цель > 0,5–1 мл/кг/ч)․

Особенности в педиатрии

У детей ОЦК составляет 70–80 мл/кг․ Массивная кровопоть развивается быстрее․ Расчет доз растворителей и компонентов строго по массе тела․ Применение транексамовой кислоты в педиатрической кардиохирургии и ортопедии показало значительное снижение объема аллогенных переливаний (до нуля в некоторых выборках) и уменьшение внутриоперационной кровопотери․

Возмещение кровопотери во время операции — это динамический процесс, требующий тесного взаимодействия хирурга, анестезиолога-реаниматолога и трансфузиолога․ Приоритетом современной медицины является Patient Blood Management (PBM) — управление запасами собственной крови пациента: оптимизация гемоглобина до операции, минимизация внутриоперационной потерь (техника, ТК, аутотрансфузия) и строгая обоснованность аллогенных переливаний․ Это снижает риски иммуномодуляции, передачи инфекций, ТРАЛИ, ТАСО и улучшает исходы лечения․

Данная статья носит информационный характер и представляет обзор современных клинических подходов․ Конкретная тактика лечения определяется врачом-анестезиологом-реаниматологом на основе клинической картины и протоколов медицинской организации․