Тазовое предлежание плода (ТП) — это состояние, при котором таз плода находится во входе в малый таз или над ним, а головка расположена в дне матки. Согласно клиническим рекомендациям, роды в тазовом предлежании не относяться к патологическим, однако они требуют высокой квалификации медицинского персонала, строгого отбора пациенток и соблюдения специальных правил ведения родов.

Эпидемиология и диагностика

Частота тазового предлежания обратно коррелирует с сроком беременности и массой плода:

• На сроке менее 28 недель (масса плода < 1000 г) частота ТП достигает 35%.
• На сроке 34–36 недель (масса 2000–2499 г) — не превышает 8%.
• К сроку родов (37–40 недель) частота снижается до 3–5%.

Клинически важным моментом является диагностика на сроке 36 недель, что позволяет запланировать тактику ведения беременности и родоразрешения.

Антенатальная подготовка и наружный поворот

Наружный поворот плода на головку (НППГ)

Цель процедуры — перевод тазового предлежания в головное. Процедура рекомендуется проводить на сроках 36–37 недель при отсутствии противопоказаний (плацента превиа, выливание вод, острые воспалительные процессы, тяжелая гестоз и др.).

Госпитализация

Пациенток с тазовым предлежанием плода рекомендуется госпитализировать в стационар на сроке 38–39 недель для комплексной оценки состояния плода, измерений таза матери, уточнения вида тазового предлежания (чисто тазовое, смешанное, ножное) и выбора рациональной тактики родоразрешения.

Выбор способа родоразрешения: Ключевые принципы

Решение о способе родоразрешения должно приниматься коллегиально (консилиумом врачей) на основе полной оценки клинической ситуации после обсуждения с пациенткой и получения информированного добровольного согласия.

Важно: Безопасность естественных родов при ТП сопоставима с таковой при головном предлежании при условии корректного отбора беременных и достаточного опыта ведения таких родов квалифицированным медицинским персоналом. Рекомендовано симуляционно-тренинговое обучение врачей-акушеров-гинекологов для приобретения навыков ведения вагинальных родов в тазовом предлежании.

Критерии для допуска к естественным родам (вагинальное родоразрешение):

1. Вид предлежания: Чисто тазовое или смешанное (ягодичное) предлежание. Ножное предлежание, относительное противопоказание.
2. Масса плода: Оптимально от 2500 г до 3999 г. Масса < 2500 г (преждевременные роды) и масса ≥ 4000 г (крупный плод) повышают риск осложнений (заголовье, травмы).
3. Положение головки: Сгибание головки (подбородок к груди), благоприятный прогностический признак. Растяжение головки (определяется по УЗИ/РМТ) — противопоказание к натуральным родам.
4. Размеры таза матери: Клинически адекватный таз (внешние измерения, вагинальный осмотр, пелвиметрия/КТ-пелвиметрия).
5. Состояние плода: Отсутствие признаков гипоксии/асфиксии до начала родов.
6. Наличие опытного врача: Обязательное присутствие акушера-гинеколога, имеющего навыки ведения вагинальных родов в ягодичном/тазовом предлежании и владения пособиями (повороты по Брахтману, извлечение головки по Морису-Левре или Вейнгаузену).

Абсолютные показания к кесареву сечению (плановому или экстренному):

• Ножное предлежание (по некоторым протоколам — относительное).
• Масса плода < 2000 г (преждевременность) или ≥ 4000 г.
• Растяжение головки плода.
• Клинически узкий таз / тазово-головная/тазово-тазовая непропорция.
• Нарушение протекции родов (слабость родовой деятельности, нерастворимая патология шва на матке и т.д.).
• Тяжелые сопутствующие заболевания матери.
• Отказ женщины от натуральных родов после информирования о рисках.
• Отсутствие прогресса родов на любом этапе или начальные признаки гипоксии плода — кесарево сечение должно быть выполнено без задержки.

Ведение родов через естественные родовые пути: Специфика пособий

Если принято решение о натуральных родах, ведение осуществляется по строгому протоколу («пособие» в акушерстве — это комплекс мероприятий).

Амниотомия (вскрытие плодных оболочек)

• Проводится только по строгим клиническим показаниям (например, слабость родовой деятельности, необходимость внутреннего мониторинга).
• Рутинная амниотомия не рекомендуется (уровень доказательности C).
• Риск: Раннее вскрытие вод повышает риск выпадения и сдавления пуповины (уровень доказательности 2-), что является экстренной патологией, требующей немедленного кесарева сечения.

Мониторинг

Непрерывный КТГ-мониторинг обязателен на протяжении всех родов для раннего выявления признаков гипоксии плода.

Период раскрытия шейки матки

Ожидательная тактика. Профилактика преждевременного попытливого рефлекса до полного раскрытия шейки. Анестезия (эпидуральная анестезия предпочтительна для расслабления тазового дна и снижения стресса плода, но не обязательна).

Период извержения (Второе поколение родов)

Начинается только при полном раскрытии шейки матки и появлении попытливого рефлекса. Ключевой принцип: «Не мешай, но будь готов помочь». Спонтанное прохождение таза и туловища до уровня лопаток считается физиологической нормой.

Специальные пособия (ручные приемы) при задержке частей тела плода:

Применяются строго по показаниям (отсутствие прогресса более 1–3 минут после рождения туловища до уровня лопаток/подбородка).

• Повороты по Брахтману — для извлечения рук (плечи задерживаются на входе в таз).
• Поворот по Мюллеру — альтернативный прием извлечения рук.
• Извлечение головки:
  • Прием Мориса-Левре (классический): Поворот головы лицом к лобку матери, фиксация подбородка и затылка, извлечение сгибанием и затем разгибанием.
  • Прием Вейнгаузену (с применением наложенника/перчатки): Фиксация головы за подбородок и затылок, извлечение.
• Применение акушерских щипцов/вакуумного экстрактора к головке — категорически запрещено при тазовом предлежании из-за высокого риска внутричерепных травм и повреждения шейного отдела позвоночника.

Особенности преждевременных родов при ТП

На сроках менее 34–36 недель (масса плода < 2500 г) тактика более консервативна в пользу кесарева сечения. Это связано с:

• Высоким риском внутричерепной гипоксии и кровоизлияний у недоношенного плода при прохождении родовых путей.
• Несформированностью черепа (крупные швы, родной опухоль).
• Риском заголовья (задержки головки) из-за непропорции таза малого плода и таза матери.

Решение о способе родоразрешения на этих сроках обязательно принимается консилиумом.

Последний период родов и послеродовой период

• Рождение плаценты — по общим правилам (метод Креде или ожидательная тактика).
• Тщательная ревизия родовых путей на предмет разрывов (риск разрывов влагалища и промежности выше из-за быстрого прохождения таза/туловища и необходимости ручных приемов).
• Оценка состояния новороженного по шкале Апгар, неонатологический осмотр (исключение травм ключиц, плечевого сплетения, черепа).

Резюме для пациентки

Дисклеймер: Данная статья носит информационно-образовательный характер и основана на клинических рекомендациях (протоколах лечения) Минздрава РФ. Она не заменяет консультацию врача-акушера-гинеколога. Выбор тактики ведения родов осуществляется индивидуально в каждом конкретном случае.