В акушерстве термин «четвертый момент» может относиться к разным этапам родового процесса в зависимости от контекста: речь может идти о биомеханике родов (физиологических механизмах продвижения плода) или о этапах ручного акушерского пособия (активных действиях врача/акушерки). В интернет-источниках часто смешиваются эти понятия, что порождает путаницу. В данной статье мы подробно разберем оба аспекта, опираясь на классическую российскую акушерскую школу (В.И. Кулаков, Г.М. Савельева, Е.А. Карпович) и современные клинические рекомендации.

Важное уточнение терминологии: Механизм родов vs Ручное пособие

Прежде чем переходить к четвертому моменту, необходимо четко разграничить два понятия:

• Механизм родов (Биомеханика родов) — это последовательность биомеханических движений плода (сгибание, внутреннее вращение, разгибание, внешнее вращение, выведение плеч и туловища), которые он совершает при прохождении по родовым путям матери. Это пассивный процесс со стороны врача.
• Ручное акушерское пособие (Прием родов) — это совокупность активных манипуляций медицинского персонала, направленных на содействие физиологическому механизму родов, предупреждение травматизма матери и плода, а также на родоразрешение плаценты. Это активная тактика ведения второго и третьего периодов родов.

Внимание: В предоставленных вами фрагментах интернета встречаются ссылки на «четвертый прием наружного акушерского исследования» (по Леопольду — это аускультация сердечных тонов плода). Это абсолютно другая процедура (диагностика на первом периоде/в беременности), не имеющая отношения к пособию в родах. Ниже мы не будем рассматривать наружное исследование.

Четвертый момент в биомеханике родов (Механизм головного предлежания)

Согласно классической физиологии (и данным из фрагмента Минздрава Украины), механизм родов при переднем виде затылочного предлежания (наиболее частый вариант) включает 5 основных биомеханических моментов:

1. Сгибание головки (подбородок к груди) — уменьшение презентирующих размеров.
2. Внутреннее вращение головки — поворот затылка к лобковому суставу (в переднем виде).
3. Разгибание головки — рождение затылка, лба, лица, подбородка.
4. Внешнее вращение головки (реституция) и внутреннее вращение плеч — головка поворачивается затылком к одной из бедер матери, плечи вращаются в прямой размер таза.
5. Выведение плеч и туловища — рождение переднего, затем заднего плеча, затем туловища.

Четвертый биомеханический момент: Внешнее вращение головки (Реституция) и внутреннее вращение плеч

Именно этот момент часто называют «четвертым» в учебниках по биомеханике (например, у К.В. Кантемирова или в протоколах Минздрава Украины).

Физиология процесса:

После рождения головки (3-й момент — разгибание) головка больше не сдавлена тазом и восстанавливает свое естественное положение относительно туловища плода. Это называется реституцией (внешним вращением).

• Суть: Затылок поворачивается от лобкового сустава к левому или правому бедру матери (в зависимости от того, был ли это I или II вид предлежания).
• Параллельно: Происходит внутреннее вращение плеч. Плечевой пояс, проходя через узжайшее место таза (плоскость узкого таза), поворачивается из косо-вертикального/прямого размера в прямой размер выходного отверстия таза (промежность). Передний плеч стоит за лобковым суставом, задний — в области копчика.

Роль акушерского пособия в этот момент (Тактика ожидания):

В этот краткий промежуток (обычно 1–2 потуги) активных манипуляций не совершают. Задача акушерки/врача:

• Не мешать реституции (не держать головку фиксированно).
• Наблюдать за поворотом головки, это признак того, что плечи вошли в прямой размер таза и роды идут физиологично.
• Подготовиться к выведению плеч (следующий, 5-й момент).
• Контроль сердечных тонов плода (если нет постоянного КТГ).

Клиническое значение: Отсутствие реституции (головка остается затылком к лобку) может свидетельствовать о несоответствии размеров головы и таза, патологическом вставлении плеч или слабости родовой деятельности. Это сигнал к более внимательному наблюдению или подготовке к манипуляции по выведению плеч.

Четвертый момент ручного акушерского пособия (Активные действия врача)

Если мы говорим об алгоритме ручного пособия (руки врача на промежности/влагалище), то классификация моментов (приемов) может отличаться в разных школах. Наиболее распространенная в России схема (по Г.М. Савельевой, Е.Р. Буллатову и др.) выделяет 3–4 основных приема/момента активного пособия во II периоде родов:

1. 1-й момент: Защита промежности и сдерживание разгибания головки (первичная защита).
2. 2-й момент: Рождение головки (контролируемое разгибание, выведение подбородка).
3. 3-й момент: Рождение плеч (внешнее вращение головки, выведение переднего и заднего плеча).
4. 4-й момент: Рождение туловища (экспульсия) и/или Регулирование потуг на финальной стадии.

В некоторых методичках (и в одном из ваших фрагментов: «Четвертый момент — регулирование потуг») именно регулирование потуг выделяется как отдельный, завершающий момент пособия при рождении туловища.

Детализация 4-го момента ручного пособия: Рождение туловища и регулирование потуг

А. Рождение туловища (Экспульсия)

После рождения плеч туловище обычно вырождается быстро и физиологически (слегка сгибаясь в талии, латеральное сгибание).

• Действия акушерки: Обе руки охватывают ребенка под мышками (большие пальцы на груди, остальные на спине) или одну руку под головой/шейным отделом, другую под тазом.
• Задача: Мягкое выведение туловища без рывков, предотвращение падения новорожденного, контроль за умбрикальным шнуром (чтобы не натянуть его).
• Важно: Не ускорять рождение туловища искусственно, если нет показаний (гипоксия, задержка). Физиологическая пауза после рождения плеч допустима (до 1–2 минут);

Б. Регулирование потуг (Как самостоятельный момент/принцип)

Фрагмент «Четвертый момент — регулирование потуг» указывает на ключевую тактику на финале II периода. Это не просто «момент», а непрерывный процесс, но его критическая важность проявляется именно при рождении головы и плеч.

Алгоритм действий врача/акушерки на 4-м моменте (Синтез подходов)

Обобщая биомеханику и технику пособия, последовательность действий на завершающей стадии II периода родов выглядит так:

1. Рождение заднего плеча: После реституции (4-й биомеханический момент) задний плеч выводится за промежностью (рука акушерки на промежности/влагалище помогает выведению).
2. Рождение переднего плеча: Передний плеч выводится над лобковым суставом (прием «под лобковый сустав» или просто контроль).
3. Рождение туловища (4-й момент ручного пособия):
   • Руки врача охватывают ребенка под мышками.
   • Легкая тракция вниз-назад (к бедрам матери) в сочетании с потугом.
   • Контроль умбрикального шнура.
   • Положить ребенка на живот матери (кожу-к-коже) или на стерильную подгузку для первичной обработки (в зависимости от протокола отделения).
4. Оценка состояния новорожденного (Апгар): В 1 и 5 минуту.
5. Переход к III периоду родов: Ожидание признаков отложения плаценты (знак Креде-Лазе, Кюстнера, Альфаровича) и родоразрешение послеродов (контролируемое выведение плаценты — это уже отдельный этап, часто называемый пособием в III периоде).

Профилактика осложнений на 4-м моменте

Главные риски на стадии рождения плеч и туловища (4-й момент пособия / 4-5 биомеханические моменты):

• Дистокия плеч (Shoulder Dystocia): Задержка переднего плеча за лобковым суставом после рождения головы.
  • Действия (алгоритм HELPERR / РОТАЦИЯ): Вызов помощи, Эпизиотомия (при необходимости), Гиперфлексия ног матери (прием Мак-Робертса), Супрапубисное давление, Внутренние вращательные манипуляции (Вудс, Рубин), Выведение заднего плеча, Оборот матери на все четверти.
  • Запрещено: Сильная тракция головкой вниз (риск паралича плексуса брахиального, перелома ключицы/плеча).
• Разрывы промежности/вагины/шейки матки: Профилактика — своевременная эпизиотомия/перерезанье промежности (по показаниям), качественная защита промежности на 1-м и 2-м моментах, регулирование потуг при кrowningе.
• Гипоксия плода: Контроль ЧСС (КТГ или аускультация после каждой потуги). При патологическом ЧСС — ускорение родоразрешения (экстрактор, щипцы, кесарево сечение, если голова высоко).
• Травмы новорожденного: Серевичное набухание, цефгальгематома (следствие долгого сдавливания головки), переломы ключиц/плеч (при дистокии или грубом пособии).

Современные подходы и доказательная медицина

Современные клинические рекомендации (ВОЗ, FIGO, Минздрав РФ, ACOG, RCOG) вносят коррективы в «классическое» ручное пособие:

• Отказ от рутинной эпизиотомии: Только по строгим показаниям (грозу разрыва III–IV степени, тяжелая гипоксия плода, оперативные роды).
• Отложенная перевязка умбрикального шнура: Не ранее 1–3 минут после рождения (или до прекращения пульсации) для всех детей, не требующих реанимации. Это происходит уже после 4-го момента пособия (рождения туловища).
• Кожу-к-коже: Немедленное контакт матери и ребенка (если состояние позволяет) — стандарт заботы.
• Горизонтальные/вертикальные позы: Допускается и поощряется род в позе на коленях, в воде, на боку — это меняет биомеханику (гравитация помогает), но принципы пособия (защита промежности, контроль головы, реституция) остаются неизменными.

Резюме: Что такое «Четвертый момент»?

Ответ зависит от того, какой вопрос задает экзаменатор или коллега:

Понимание разницы между биомеханическими моментами (что делает плод) и моментами ручного пособия (что делает врач) — залог безопасного родоразрешения. «Четвертый момент» в биомеханике — это критическая точка реституции, подтверждающая корректное прохождение плечевого пояса. «Четвертый момент» в технике пособия, это завершающий аккорд II периода родов: рождение туловища и переход к заботе о новорожденном и родоразрешению послеродов.

Качественное акушерское пособие, это не просто выполнение приемов по номерам, а непрерывная оценка рисков, коммуникация с роженицей («дышите», «пушите», «стоп»), мягкие руки и строгое соблюдение асептики/антисептики; Только сочетание знания физиологии и мастерства ручной техники гарантирует благополучный исход родов для матери и ребенка.

Данная статья носит информационно-образовательный характер и предназначена для медицинских работников и студентов профильных вузов. Не является руководством к действию без надзора опытного ментора. Протоколы ведения родов могут отличаться в разных клиниках, руководствуйтесь локальными нормативными документами и клиническими рекомендациями Минздрава РФ.