Анестезиологическое обеспечение в ортопедии и травматологии представляет собой высокоспециализированную область, требующую глубокого понимания патфизиологии травм, особенностей хирургической инвазивности и сопутствующей патологии пациентов. Данное пособие обобщает ключевые принципы, актуальные на 2026 год, стратегии анестезиологического менеджмента ортопедических больных, опираясь на фундаментальные труды отечественной и мировой школы анестезиологии-реаниматологии.

Глава 1. Актуальность и исторический контекст развития анестезии в ортопедии

Эволюция хирургических тактик и требований к анестезии

За последние десятилетия парадигма лечения больных с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата кардинально изменилась. Как отмечается в фундаментальных исследованиях (в т.ч. диссертационном исследовании О.Г. Анисимова «Оптимизация регионарной анестезии в травматологии и ортопедии», СПб, 2011), современные подходы базируются на следующих принципах:

• Ранняя оперативная тактика: проведение операций на ранних стадиях заболевания и в экстренном порядке непосредственно после травмы.
• Минимальная инвазивность: широкое внедрение артроскопических технологий, остеосинтеза аппаратами внешней фиксации, интрамедуллярных штифтов.
• Увеличение объема вмешательств у пожилых: рост числа эндопротезирований крупных суставов, органосберегающих операций при костных опухолях, корригирующих вмешательств при деформациях позвоночника у пациентов пожилого и старческого возраста.

Эти изменения диктуют новые требования к анестезиологическому обеспечению: необходимость быстрой рекуперации, минимизации влияния на гомеостаз, эффективной периоперационной анальгезии и профилактики тромбоэмболических осложнений.

Фармакологический арсенал: от классики к управляемым технологиям

За последние три десятилетия синтезировано значительное количество новых фармакологических препаратов. Классические монографии (под ред. Е.В. Недашковского, Б.М. Блохина, Б.Р. Гельфанд, К.М. Лебединского, О.Е. Сатишура и др.) заложили теоретическую базу применения:

• Ингаляционных анестетиков нового поколения (севофлуран, десфлуран, ксенон).
• Интравенозных анестетиков для ТИВА/ТЦИ (пропофол, ремифентанил, ксетилмафенил).
• Миорелаксантов с предсказуемым профилем (рокуроний, сугаммадекс для реверсации).
• Локальных анестетиков длительного действия (ропивакаин, левобупивакаин) и адъювантов.

Глава 2. Выбор метода анестезиологического обеспечения: алгоритм принятия решения

Выбор метода анестезии (ОА, РА, комбинированная) определяется тремя факторами: объем и локализация операции, соматический статус пациента (ASA), пожелания больного и опыт анестезиолога.

Общая анестезия (ОА)

Показания:

• Объемные длительные операции (ревизия эндопротезов, операции на позвоночнике, ресекции опухолей).
• Противопоказания к регионарной анестезии (коагулопатии, отказ пациента, инфекция в месте пункции).
• Необходимость контролируемой вентиляции легких (ОВЛ) при операциях в положении сидя/полукругом.

Современные стандарты ОА в ортопедии:

1. Баланс анестезии (BIS/Entropy мониторинг): предотвращение интраоперационной осознанности и избыточного угнетения ЦНС для ускорения пробуждения.
2. Опиоид-спарринг / Опиоид-фри анестезия: использование дексмедетомидина, кетамина (субанестезических доз), магния, лидокаина в/в для снижения потребности в опиоидах и профилактики ПОНВ (послеоперационной тошноты и рвоты).
3. Защита легких: стратегия вентиляции с низкими тидальными объемами (6–8 мл/кг ИМТ), PEEP 5–8 см ВО, рекрутманевры для профилактики ВВПП и ателектазов.

Регионарная анестезия (РА) — «Золотой стандарт» для конечностей

Согласно данным экспериментально-клинических исследований (Анисимов О.Г., 2011; Котельников Г.П. и др.), регионарная анестезия в травматологии и ортопедии обладает доказанными преимуществами:

• Снижение интраоперационной кровопотери (снижение АД, гипокоагуляция в зоне блокады).
• Снижение риска ТЭК (ранняя активация фибринолиза, улучшение микроциркуляции).
• Снижение стресс-реакции на операцию (блокада афферентных импульсов);
• Высокое качество постоперационной анальгезии (особенно при катетерных техниках).

Основные блокады в ортопедии:

Нейроаксиальная анестезия (Субарахноидальная / Эпидуральная / Комбинированная СПЭ):

Остается методом выбора для эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов, операций на позвоночнике (люмбосакральный отдел).

• Спинальная анестезия: быстрый старт, надежный блок, однозвеночная техника с гипербарическими растворами (ропивакаин 0,5%, бупивакаин 0,5%).
• Эпидуральная анестезия/анальгезия: возможность титрирования, длительная постоперационная анальгезия, применение при длительных операциях.
• Комбинированная СПЭ (CSE): сочетает надежность спинальной и гибкость эпидуральной.

Комбинированная анестезия (ОА + РА)

Оптимальный вариант для объемных травматических операций, ревизий эндопротезов, операций на тазу. Обеспечивает интраоперационный комфорт (седация/ОА) и качественную постоперационную анальгезию (РА).

Глава 3. Особенности анестезиологического менеджмента специальных групп пациентов

Пациенты пожилого и старческого возраста (Гериатрическая травматология)

Большинство эндопротезирований и операций при переломах бедренной кости проводятся у пациентов >65 лет с высокой нагрузкой сопутствующей патологией (ИБС, ХОБЛ, СД, ХСН, когнитивные расстройства).

Ключевые принципы:

• Преоперационная оптимизация (Prehabilitation): коррекция анемии, глюкозы, электролитов, баланса жидкости.
• Избегание деляриума: минимизация бензодиазепинов, антихолинергиков, глубокой седации; ранняя мобилизация, ориентация во времени/пространстве.
• Гемодинамическая стабильность: использование вазопрессоров (норадреналин, фенилэфрин) в микрдозах/инфузиях при спинальной анестезии для профилактики гипотензии (риск ишемии миокарда/мозга).
• Терморегуляция: активное нагревание (forced-air warming), профилактика периоперационной гипотермии (риск кровопотери, ССИ, длительного восстановления).

Политравматизм (Damage Control Orthopedics / Anesthesiology)

Принцип «Damage Control Surgery» (DCS) требует соответствующей анестезиологии (DCA — Damage Control Anesthesia):

1. Фаза 1 (Реанимация): разрешающая гипотензия (при неконтролируемой кровотечении), гамостатическая реанимация (плазма/эритроциты/тромбоциты 1:1:1), транексамовая кислота (1г в/в за 10 мин, затем 1г за 8ч), кальций, фибриноген/криопреципитат. Мониторинг: ROTEM/TEG, лактат, база избытка.
2. Фаза 2 (Операция): кратковременная ОА (кетамин + мидазолам/проопофол осторожно), избегание гипоксии/гиперкапнии/ацидоза/гипотермии/коагулопатии («letal triad/pentad»).
3. Фаза 3 (ИОРИТ): коррекция коагулопатии, нагревание, вентиляция, ранняя энтеральная питание.

Пациенты с патологией системы свертываемости / на антикоагулянтах

Критически важно соблюдение временных интервалов (ASRA/ESRA guidelines) для проведения нейроаксиальных и глубоких периферических блокад:

• Варфарин: ИНР < 1.4.
• Прямые оральные антикоагулянты (Ривароксабан, Апиксабан, Дабигатран): отмена за 48–72 ч (зависит от КК и препарата).
• НМГВ (Эноксапарин профилактический): 12 ч после последней дозы; терапевтический: 24 ч.
• Антиагреганты (АСК, Клопидогрел, Тикагрелор): АСК — не противопоказание; P2Y12 ингибиторы — отмена 5–7 дней (риск эпидурального гематомы).

Глава 4. Периоперационная анальгезия: мультимодальный подход (MMA)

Современный стандарт — Multimodal Analgesia (MMA): комбинация препаратов с разными механизмами действия для синергетического эффекта и снижения опиоидной нагрузки.

Схема MMA (пример для эндопротезирования ТБС/КС):

1. Преоперационно (Pre-op): Парацетамол 1г п/о + Целекоксиб 200-400мг п/о (если нет ПК) + Габапентиноиды (Габапентин 300-600мг / Прегабалин 75-150мг, селективно, с учетом возраста/КК).
2. Интраоперационно: Регионарная блокада (СПЭ/ПБ/Катетер) + Кетамин 0,1-0,15 мг/кг в/в (болус) + инфузия 0,05-0,1 мг/кг/ч + Дексаметазон 4-8 мг в/в (антиэметик + анальгетик) + Магний сульфат 30-50 мг/кг болус + 10-15 мг/кг/ч инфузия.
3. Постоперационно (0-24-48 ч):
   • Базовая терапия: Парацетамол 1г х 4/сут (в/в или п/о) + НПВС (Кеторолак 30мг х 4/сут или Целекоксиб 200мг х 2/сут) — при отсутствии ПК/КРФ/Кровотечения.
   • Регионарная анальгезия: Эпидуральный катетер (ропивакаин 0,1-0,2% + фентанил 1-2 мкг/мл) или Периферический катетер (ропивакаин 0,2% 6-8 мл/ч) или плановые блокады (FICB, QL block) каждые 18-24ч.
   • Резерв (Breakthrough pain): Оксикодон/Трамадол/Морфин ПКУ (PCA) или п/о/в/м.

Глава 5. Профилактика и ведение осложнений

Тромбоэмболические осложнения (ТЭО)

Ортопедические пациенты, группа очень высокого риска (Caprini score > 5).

• Механическая: ПНД (интермиттирующее пневматическое сжатие) с момента анестезии до полной мобилизации. Компрессионные носки (II класс компрессии).
• Фармакологическая: НМГВ (Эноксапарин 4000 МЕ/сут или 0,5 мг/кг 2р/сут), Ривароксабан 10 мг/сут, Апиксабан 2,5 мг 2р/сут, Дабигатран 150-220 мг/сут. Начало: 6-12 ч после операции (при адекватном гемостазе) или преоперационно (по протоколу). Курс: 10-14 дней (КС), 35 дней (ТБС/перелом бедренной кости).

Инфекция оперативной раны (ССИ — Surgical Site Infection)

• Антибиотикопрофилактика: Цефазолин 2г (3г при весе >120кг) в/в за 60 мин до разреза. Повторная доза при операции >4ч или кровопотери >1500 мл.
• Альтернатива при аллергии: Ванкомицин 15 мг/кг + Гентамицин 5 мг/кг.
• Контроль глюкозы (таргет 6-10 ммоль/л), норматермия, нормаволемия, высокая FiO2 (80%) при интубации и в первые 2-6 ч постоперационно.

Неврологические осложнения при регионарной анестезии

Профилактика: УЗ-навигация (обязательно), стимуляция (ток <0.5 мА), атравматичные иглы (Whitacre, Sprotte для СПЭ; короткоскобные для ПБ), введение препарата без сопротивления (давление <15 psi), исключение интраваскулярного введения (аспирация, тест-доза адреналина 15 мкг).

Глава 6. Протоколы ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) в ортопедии

Внедрение протоколов быстрого восстановления (Fast-track / ERAS) является стандартом качества. Ключевые элементы анестезиологического компонента ERAS:

• Отказ от длительного голодания: чистая жидкость за 2 ч до операции (мальтодекстриновые растворы).
• Отказ от рутинной премедикации (бензодиазепины).
• Регионарная анестезия / анальгезия как основа.
• Гемодинамически управляемая терапия инфузий (Goal-Directed Fluid Therapy — GDFT) по данным мониторинга ШВ/ИО (LiDCO, FloTrac, USCOM, Echo).
• Профилактика ПОНВ (мультирецепторная: дексаметазон + ондансетрон + дроперидол/апрепитант).
• Ранняя экстубация, ранняя мобилизация (день 0 или день 1).
• Отказ от дренажей/мочевых катетеров как можно раньше.

Глава 7. Оборудование, мониторинг и стандарты безопасности

Обязательный мониторинг (Стандарты МЗ РФ / ВАР / ASA):

• ЭКГ (3-5 отведений), SpO2, НИБП (каждые 2-5 мин), ЭтCO2 (капнография — обязательна при любой седации/ОА/ИВЛ).
• Температура (назофарингеальная/эзофагеальная/ректальная/мочевой пузырь).
• Глубина анестезии (BIS / Entropy / Narcotrend) — при ТИВА/ИА.
• Нейромышечная передача (TOF Watch), при применении миорелаксантов (обязательно для реверсации сугаммадексом/неостигмином).
• Инвазивный АД (катетер в лучевую артерию) — при объемных операциях, нестабильной гемодинамике, ожидаемой большой кровопотере.
• ЦВП / PiCCO / Swan-Ganz — селективно при тяжелой сопутствующей патологии (ХСН ФН, ФЛ, тяжелая ПГ).
• УЗИ (POCUS) — оценка сердечной сократимости, ВВП, ИВК, диафрагмы, помощь при блокадах/ЦВК.

Чек-листы и безопасность (Safe Surgery Checklist — WHO)

Обязательное проведение трех этапов: «Sign In» (до анестезии), «Time Out» (до разреза), «Sign Out» (до выхода из ОР). Проверка: идентификация пациента, зона операции, аллергии, антибиотик, антикоагулянты, кровь/компоненты, импланты, инструменты, пробы.

Анестезиологическое пособие в ортопедии — это динамически развивающаяся система знаний, интегрирующая достижения фармакологии, технологий мониторинга, ультразвуковой навигации и доказательной медицины. Ключевыми векторами развития на текущем этапе являются:

• Тотальный переход на УЗ-контролируемые регионарные блокады как стандарт безопасности и качества.
• Внедрение мультимодальной опиоид-спарринг стратегии для улучшения исходов и борьбы с опиоидной эпидемией.
• Персонализация анестезии на основе гериатрической оценки (CGA) и фрагмулярности.
• Интеграция в ERAS-протоколы для сокращения сроков госпитализации и снижения летальности/морбидности.

Непрерывное медицинское образование, изучение фундаментальной литературы (труды Недашковского Э.В., Блохина Б.М., Гельфанд Б.Р., Анисимова О.Г., Котельникова Г.П; и многих других) и следование актуальным клиническим рекомендациям (МЗ РФ, АСАР, ESRA, ASRA, ESAIC) являются профессиональным долгом каждого врача-анестезиолога-реаниматолога, работающего в ортопедической службе.