Запрос в скорую помощь о факте вызова образец

Нужен образец заявления в скорую помощь о факте вызова? Скачайте готовый шаблон, заполните за минуту и забудьте о бюрократии навсегда.

Бесплатная консультация юриста

+7 (800) 302-87-29

Реклама jurik.ru

Документ, подтверждающий факт обращения в станцию скорой медицинской помощи (СМП), часто требуется для предоставления в место работы, учебное заведение, страховую компанию или суд. В официальном обороте он называется Справка о факте вызова бригады скорой помощи или Выписка из журнала учета вызовов. Ниже подробно описано, как правильно составить запрос, куда его направить и какие образцы использовать.

Зачем нужна справка о факте вызова?

Справка служит официальным подтверждением того, что в определенное время по определенному адресу была вызвана и прибыла бригада СМП. Основные основания для получения:

  • Для работодателя: подтверждение уважительной причины отсутствия на рабочем месте (опоздания, раннего ухода) в соответствии с ТК РФ.
  • Для учебного заведения: основание для пропуска занятий студентами или школьниками.
  • Для страховой компании: подтверждение страхового случая (ДМС, НС, страхование от несчастных случаев).
  • Для судебных органов: доказательство обстоятельств дела (например, при рассмотрении дел о бытовых травмах, ДТП, бытовых конфликтах).
  • Для оформления больничного листа: в случаях, когда вызов был ночью/в выходной, а обращение в поликлинику произошло позже.

Нормативная база и учет вызовов

Согласно Приказу Минздрава РФ от № 1183н (и актуальным регламентам работы станций СМП), каждый вызов регистрируется в Журнале приема и передачи вызовов (электронном или бумажном). В журнале фиксируются:

  1. Дата и время регистрации вызова.
  2. Время передачи вызова бригаде.
  3. Время прибытия бригады на место.
  4. ФИО, возраст, пол пациента.
  5. Адрес вызова.
  6. Диагноз/жалобы (по итогам осмотра).
  7. Решение бригады (госпитализация, оказание помощи на месте, отказ от госпитализации).

Именно на основе записей этого журнала формируется справка. Важно помнить: вызов учитывается только если он был зарегистрирован диспетчером. Если вы звонили, но связь прервалась или вы не сообщили адрес — записи в журнале не будет.

Кому и как обращаться за справкой?

Справку выдает станция (подстанция) скорой медицинской помощи, на балансе которой находится бригада, вышедшая на вызов; Процедура получения:

Способ 1: Личное обращение (самый быстрый)

  • Придите в канцелярию или к заведующему станцией СМП (часто есть окно «Прием граждан» или «Справки»).
  • Напишите заявление по установленному образцу (см. ниже).
  • Предъявите паспорт (и паспорт пациента, если запрашиваете не за себя).
  • Справку часто выдают в день обращения или в течение 1-3 рабочих дней.

Способ 2: Через портал «Госуслуги» (ЕМИАС / региональные порталы)

Во многих регионах (Москва, МО, СПб, Татарстан и др.) справку можно заказать в личном кабинете на портале госуслуг или региональном портале здравоохранения (например, emiac.ru для Москвы).

  • Раздел: «Здоровье» -> «Справки и выписки» -> «Справка о вызове скорой помощи».
  • Выбираете дату вызова и получаете электронный документ с ЭЦП.

Способ 3: По почте / через представителя

  • Отправьте заказное письмо с вложенным заявлением и копией паспорта на адрес станции СМП.
  • Через представителя: нужна нотариальная доверенность или доверенность, заверенная в установленном законом порядке (например, главврачом стационара, если пациент лежит в больнице).

Образец заявления на получение справки (для пациента)

Пишется от имени пациента (или законного представителя) на имя главного врача станции СМП.

Заведующему станцией скорой медицинской помощи
г. _____________________________________
(Название станции/подстанции)
_____________________________________
(Адрес станции)

От: _____________________________________
(ФИО пациента полностью)
Проживающий по адресу: ___________________
_____________________________________
Тел.: _________________________________
Паспорт: серия ______ № _______________
Выдан ________________________________
_____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче справки о факте вызова бригады скорой медицинской помощи

Прошу выдать мне справку о факте вызова бригады скорой медицинской помощи
по адресу: _________________________________________________________
(точный адрес вызова: улица, дом, корпус, квартира, подъезд, этаж)

Вызов производился по телефону: ____________________________
(номер, с которого звонили: 103, 112 или прямой телефон станции)

Пациент: _________________________________________________
(ФИО, дата рождения, если отличается от заявителя)
Справка необходима для предоставления: _______________________
(в место работы / учебы / страховую компанию _______________ / в суд _______________ / иное).

Прошу выдать справку в срок, установленный законом.

С приложением:
Копия паспорта заявителя (страницы с фото и пропиской).
Копия полиса ОМС (при наличии).
_________________________________________ (иные документы).
_________________ / _________________ /
(Подпись) (Расшифровка подписи)

Образец заявления от третьего лица (родственника, адвоката, работодателя)

Если справку запрашивает не пациент, в шапке указываются данные заявителя, а в тексте — основание (доверенность, родственные отношения, служебная необходимость).

Заведующему станцией скорой медицинской помощи
г. _____________________________________

От: _____________________________________
(ФИО заявителя)
Проживающий по адресу: ___________________
Тел.: _________________________________
Паспорт: серия ______ № _______________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать справку о факте вызова бригады скорой медицинской помощи
по адресу: _________________________________________________________
в отношении пациента: _________________________________________________
(ФИО пациента, дата рождения)

Основание запроса: _________________________________________________
(доверенность № ____ от __.__.20__ / родственные отношения — сын/дочь/родитель / служебная необходимость — работодатель ООО «Ромашка» для оформления табеля учета рабочего времени).

Копию доверенности / документ, подтверждающий родство / служебную записку прилагаю.

Прошу направить справку по адресу: _________________________________
(или: «заберу лично» / «выдастся представителю по доверенности»).

_________________ / _________________ /

Как выглядит сама справка (Образец формы документа, выдаваемого станцией)

Единой утвержденной формы (бланка) на федеральном уровне не существует, каждая станция использует свой бланк с логотипом. Однако обязательные реквизиты (по ГОСТ Р 7.0.97-2016 и приказам Минздрава) таковы:

СТАНЦИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ № ____
ГОРОДА _____________________________________
(Логотип / Герб)

СПРАВКА

№ ______ от «___» _____________ 20__ г.

Настоящей подтверждаю, что в (время регистрации вызова)
поступила заявка на вызов бригады скорой медицинской помощи по адресу:
г. ___________________, ул. ___________________, д. ___, кв. ___, подъезд ___, этаж ___.

Данные пациента:
ФИО: _________________________________________________________________
Дата рождения: _______________________ Пол: ___________________________
Полис ОМС: № _________________________ (при наличии)

Ход вызова:

  • Время передачи вызова бригаде № ___:
  • Время прибытия бригады на место:
  • Состав бригады: врач / фельдшер ______________________ (ФИО), водитель ______________________ (ФИО), санитар ______________________ (ФИО).

Результат вызова:

  • Оказана скорья медицинская помощь на месте: Да / Нет.
  • Клинический диагноз (по итогам осмотра): _________________________________________________________
  • Решение: Госпитализирован в _________________________________________ (название больницы, отделение) / Оставлен на лечении на месте / Отказ от госпитализации (под роспись) / Консультативная помощь.

Время убытия бригады с места вызова:

ЗАВЕДУЮЩИЙ СТАНЦИЕЙ / ЗАМЕСТИТЕЛЬ ГЛАВНОГО ВРАЧА

________________________ / ________________________ /
(Подпись) (ФИО полностью)
М.П. (Печать станции)

Выдал: ______________________ / ______________________ /
(ФИО сотрудника канцелярии/регистратуры)

Важные нюансы и частые ошибки

  • Сроки: Закон не устанавливает жесткий срок выдачи такой справки, но руководствуясь ст. 5 Закона № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан», ответ должен быть дан в течение 30 календарных дней. На практике выдают за 1-3 дня.
  • Платность: Выдача справки о факте вызова бесплатна (ст. 5.27 КоАП РФ, за отказ в выдаче справки грозит штраф должностному лицу). Плата может взиматься только за дубликат утерянной справки, если это прописано в локальном акте, но на практике это редкость.
  • Отказ в выдаче: Основанием для отказа может быть только отсутствие записи в журнале (вызов не был зарегистрирован) или неполные данные для идентификации пациента/вызова. Отказ должен быть мотивирован письменно.
  • Отказ пациента от госпитализации: Если пациент отказался от госпитализации, в справке будет стоять отметка «Отказ от госпитализации под роспись». Этот документ также является подтверждением факта вызова и оказания помощи (осмотра).
  • Ложный вызов: Напоминаем, согласно ст. 19.13 КоАП РФ, заведомо ложный вызов бригады СМП влечет административную ответственность (штраф). Справка о таком вызове не выдается, так как вызов в журнал не вносится как «реальный» (вносится как «ложный» с пометкой).

Что делать, если в станции отказывают или теряют журнал?

  1. Получите письменный отказ с указанием причины и подписью заведующего/ответственного лица.
  2. Напишите жалобу в Департамент/Министерство здравоохранения вашего региона (часто можно через Госуслуги -> «Написать в ведомство»).
  3. Обратитесь в Прокуратуру (нарушение законодательства о здравоохранении и правах пациентов).
  4. Если справка нужна срочно для суда — ходатайствуйте о запросе суда в станцию СМП (судебный запрос исполняется обязательно в установленный законом срок).
  5. Чек-лист перед походом в станцию СМП

    • [ ] Уточнил(а) точную дату и примерное время вызова.
    • [ ] Уточнил(а) точный адрес, по которому вызывали бригаду.
    • [ ] Узнал(а) номер бригады или ФИО врача/фельдшера (если есть талон вызова или помните).
    • [ ] Подготовил(а) паспорт (оригинал + копия).
    • [ ] Подготовил(а) полис ОМС (оригинал + копия).
    • [ ] Написал(а) заявление в 2 экземплярах (один с отметкой о принятии оставляю себе).
    • [ ] Если за другого человека — имею доверенность или документы, подтверждающие родство/полномочия;

    Резюме: Получение справки о факте вызова скорой помощи — это стандартная административная процедура. Главное — знать точные параметры вызова (дата, адрес, ФИО пациента) и обращаться именно в ту станцию СМП, бригада которой выезжала. Используйте приведенные выше образцы заявлений для составления своего документа. В случае сложностей, пишите жалобу в вышестоящий орган здравоохранения или просите суд сделать запрос.