Акушерское пособие (механизм родов) — это последовательность биомеханических движений‚ которые совершает плод при прохождении через родовые пути матери. При затылочном предлежании (наиболее частом и физиологичном варианте головного предлежания) выделяют четыре основных момента. В данной статье детально рассматривается третий момент‚ его физиология‚ клиническое значение и особенности при разных видах затылочного предлежания.
Общая характеристика механизма родов при затылочном предлежании
Перед анализом третьего момента необходимо вспомнить полную последовательность движений (по классической схеме‚ например‚ по Ф.И. Ининой или современным клиническим протоколам):
- Первый момент — сгибание головки (flexio capitis). Под действием схваток и давления амниотической жидкости головка сгибается‚ подбородок прижимается к груди. Это позволяет головке предлежать наименьшим размером (малый косо-передний размер — 9‚5 см).
- Второй момент — внутренний поворот головки (rotatio capitis interna). Проходя через узжайшее место таза (выход из малого таза)‚ большой родничок поворачивается от бокового положения к переднему (к лобковому симфизу), при переднем виде‚ или к заднему (к крестцу), при заднем виде.
- Третий момент — разгибание головки (deflexio capitis) / дополнительное сгибание. Тема нашей статьи.
- Четвертый момент, внутренний поворот плеч и их рождение. Плечи совершают поворот в прямом размере тазового выхода‚ затем рождаются передняя и задняя плеча.
- Пятый момент (часто выделяют отдельно) — внешний поворот головки и рождение туловища.
Сущность третьего момента: терминологическая точность
В акушерской литературе существует важное различие в терминологии третьего момента в зависимости от вида затылочного предлежания (передний или задний). Это критически важно для правильного ведения родов.
При переднем виде затылочного предлежания (Physiologic)
Здесь третий момент классически определяется как разгибание головки (deflexio capitis).
- Механика: После внутреннего поворота большой родничок находится за лобковым симфизом (точка опоры). Дальнейшее продвижение головки вверх и вперед под действием схваток и попыток приводит к разгибанию головы.
- Результат: Последовательно рождаются затылок‚ лоб‚ лицо‚ подбородок.
- Размер: Головка проходит тазовым выходом наименьшим окружностным размером — малым косо-передним (9‚5 см).
При заднем виде затылочного предлежания (Pathologic / Persistent Occiput Posterior)
Здесь третий момент определяеться как дополнительное (максимальное) сгибание головки (flexio capitis accessorius).
- Причина: Большой родничок повернут к крестцу (задне)‚ малый родничок, к лобковому симфизу. В этой позиции головка не может разогнуться под симфизом (нет точки опоры для разгибания).
- Механика: Головка вынуждена сгибаться еще сильнее‚ «закатываясь» за малым родничком. Точкой фиксации становится граница волосистой части лба.
- Результат: Рождается затылочная часть черепа‚ затем малый родничок‚ лоб‚ лицо.
- Размер: Головка проходит тазовым выходом средним косо-передним размером (10‚5 см)‚ что на 1 см больше‚ чем при переднем виде. Это объясняет более частые разрывы мягких тканей и необходимость перинеотомии.
Биомеханика третьего момента: пошаговый процесс
Этап 1: Достижение тазового выхода
После завершения второго момента (внутреннего поворота) головка достигает тазового выхода. При переднем виде затылок находится под лобковым симфизом.
Этап 2: Формирование точки опоры (при переднем виде)
Затылочная кость уперется в нижний край лобковой кости (симфиз). Эта точка становится шарниром (fulcrum) для разгибания.
Этап 3: Движение «шарниром»
Под действием родовых сил (схваток + попытки) затылочная часть движется вверх и вперед относительно точки опоры. Подбородок отходит от грудины.
Этап 4: Последовательное рождение частей головы
- Затылок (Occiput), первый рождается‚ проходит под симфизом.
- Коронка (Vertex / Bregma) — область большого родничка.
- Лоб (Sinciput / Front), лобная кость.
- Лицо (Face), бровные дуги‚ нос‚ губы.
- Подбородок (Chin / Mentum) — последним выходит из влагалища.
Клиническое значение и ведение третьего момента
Понимание биомеханики третьего момента определяет тактику акушера на периоде изгнания плода (второй период родов).
Защита перинея (Руки акушера)
Главная задача на третьем моменте — обеспечить медленное‚ постепенное разгибание головки‚ чтобы избежать разрывов мягких тканей (первинея‚ влагалища‚ шейки матки).
- Первая рука (обычно правая): ладонью прижимает затылок к лобковому симфизу (контролирует скорость разгибания)‚ большим пальцем защищает переднюю стенку влагалища и уретру.
- Вторая рука (левая): защищает периней‚ не дает ему надломиться резко выходящим подбородком и лицом. Может проводить перинеальный массаж или накладывать стерильную салфетку (метод «поддержки перинея»).
Команда «Не томись!» / «Дыши!»
В момент рождения затылка и лба (наибольшее растяжение входа во влагалище) женщине рекомендуется перестать томить (прессовать) и частым поверхностным дыханием («собачье дыхание») снизить внутрибрюшное давление. Это позволяет тканям растягиваться постепенно.
Охрана перинея: Эпизиотомия / Перинеотомия
Если периней бледнеет‚ натянут‚ существует угроза разрыва III–IV степени (включающей сфинктер ануса и прямую кишку)‚ проводится хирургическое расширение входа во влагалище (эпизиотомия медиолтеральная или перинеотомия медиальная) строго в момент пика схватки (анестезия тканей давлением головки).
Особенности третьего момента при патологиях и осложнениях
| Ситуация | Влияние на 3-й момент | Тактика |
|---|---|---|
| Задний вид затылочного предлежания (пersistence OP) | Вместо разгибания — дополнительное сгибание. Рождение крупнее (ср. косо-передний размер). Длится дольше. Риск родовой травмы плода и разрывов у матери выше. | Ожидательная тактика (возможен самопроизвольный поворот на 135° или 180°). При неэффективности, ручной поворот головки (Морсо-Вейгман‚ Штеффен)‚ применение акушерских щипцов/вакуумного экстрактора при полном раскрытии и опускании головки‚ КС. |
| Асилитизм (наклон головки) | Париетальная кость предлежит к тазовому входу/выходу раньше затылка. Нарушается механика сгибания/разгибания. | Коррекция положения головы руками (при неполном раскрытии)‚ ожидание при полном раскрытии‚ операционное завершение родов при неэффективности. |
| Крупный плод / Тазово-плодная несразмерность | Третий момент не может завершиться физиологически — головка не проходит тазовым выходом. | Раннее решение о кесаревом сечении. Запрещены попытки насильственного разгибания/извлечения. |
| Слабость родовой деятельности (вторичная) | Третий момент затягивается‚ головка «застревает» на выходе из таза. | Стимуляция окситоцином (при отсутствии несразмерности)‚ анестезия (ЭПА)‚ операционное завершение родов (щипцы/вакуум/КС). |
| Раннее выливание вод | Потеря амниотической подушки усиливает давление головки на таз и мягкие ткани‚ третий момент проходит быстрее‚ но травматичнее. | Бережное ведение‚ ранняя анестезия‚ профилактика разрывов. |
Роль регионарной анестезии (ЭПА)
Согласно современным данным (в т.ч. исследованиям‚ цитируемым в КиберЛенинке)‚ широкое применение эпидуральной анестезии (ЭПА) ассоциируется с повышением частоты заднего вида затылочного предлежания и его персистенции (сохранения до родов).
- ЭПА расслабляет мышцы тазового дна‚ что снижает их направляющую роль для внутреннего поворота головки (второго момента).
- Без эффективного второго момента третий момент при заднем виде проходит по патологическому типу (дополнительное сгибание)‚ увеличивая риск операционного завершения родов.
- Однако‚ ЭПА обеспечивает качественную анестезию для проведения манипуляций (поворот головки‚ наложение щипцов‚ эпизиотомия) на третьем моменте.
Оценка завершения третьего момента
Третий момент считается завершенным после полного рождения головки плода. Критерии:
- Влагалище свободно‚ головка вырождена до подбородка.
- Головка совершила внешний поворот (реституция) — затылок поворачивается в боковую позицию (в сторону левого или правого бедра матери)‚ восстанавливая физиологическое соотношение с плечами (плечи вошли в прямой размер тазового входа).
- Появление признаков отложения плаценты (знак Кохлюшова-Шульце/Креде) — уже на следующем (третьем) периоде родов.
Резюме для клинической практики
Ключевые выводы:
- Третий момент — это разгибание головки (передний вид) или доп. сгибание (задний вид). Не путать с первым моментом (начальное сгибание).
- Точка опоры при переднем виде — лобковый симфиз. Именно отталкиваясь от него‚ головка разгибается.
- Главная задача акушера — контроль скорости разгибания для сохранения целостности родового канала (руки на затылке и перинее).
- При заднем виде третий момент более травматичен (размер 10‚5 см)‚ требует повышенной внимательности‚ готовности к эпизиотомии и операционному завершению родов.
- ЭПА может способствовать персистенции заднего вида‚ меняя биомеханику третьего момента на менее благоприятный вариант.
Третий момент акушерского пособия — это кульминационная стадия изгнания плода‚ от качества проведения которой зависит исход родов для матери (целостность перинея‚ отсутствие кровопотерь) и ребенка (отсутствие внутричерепных кровоизлияний‚ гипоксии). Глубокое понимание биомеханики — разгибания при переднем виде и дополнительного сгибания при заднем — позволяет акушеру выбирать оптимальную тактику: от физиологического ведения с защитой перинея до своевременного операционного вмешательства при аномалиях механизма родов.
Данная статья носит информационно-образовательный характер и предназначена для медицинских работников. Клинические решения должны приниматься на основе протоколов Минздрава РФ‚ клинических рекомендаций и индивидуальной оценки состояния пациентки.