Обращение в психоневрологический диспансер (ПНД) требует правильного оформления документов. Независимо от цели — получение справки, направление на освидетельствование, запрос истории болезни или заявление о госпитализации — грамотно написанное заявление ускоряет процесс и гарантирует соблюдение ваших прав, закрепленных в Федеральном законе № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» и приказах Минздрава РФ.
В этой статье собраны актуальные образцы основных типов заявлений, правила их оформления и важные юридические нюансы на 2026 год.
Общие правила оформления заявления
Любое официальное заявление в медицинскую организацию должно соответствовать стандартам деловой переписки (ГОСТ Р 7.0.97-2016) и содержать обязательные реквизиты:
- Шапка документа (в правом верхнем углу):
- Кому: Должность, ФИО главного врача ПНД (например: «Главному врачу ГБУЗ «Городской ПНД № 1 г. Москвы» д.м.н. Иванову И.И.»).
- От кого: Ваши полные ФИО, дата рождения, адрес регистрации/проживания, контактный телефон.
- Название документа: По центру строки — «ЗАЯВЛЕНИЕ» (капitals).
- Основная часть (описание просьбы): Четкое изложение сути обращения со ссылкой на нормативные акты (ФЗ-3185, Приказ Минздрава № 103н и др.).
- Резолютивная часть: Фраза «Прошу: …» (например, «Выдать справку в форме 025-ю», «Направить на судебно-психиатрическую экспертизу» и т.д.).
- Приложения: Перечень прилагаемых копий документов (паспорт, полис ОМС, СНИЛС, доверенность — если подает представитель).
- Дата и подпись: Слева — дата составления, справа — собственная подпись с расшифровкой.
> Важно: Заявление готовится в двух экземплярах. Один сдается в регистратуру/секретарю (на втором ставится отметка о принятии, входящий номер, дата, подпись сотрудника), второй остается у вас. Это ваше доказательство факта обращения.
Заявление на получение справки из ПНД (о том, что не состоит на учете)
Самый частый запрос. Основание: п. 7, 9 Приказа Минздрава РФ от № 103н «Об утверждении Порядка выдачи справок…» и ст. 22 ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан». Справка выдается бесплатно в течение 1 рабочего дня (срочно) или 3 дней (в обычном порядке).
Образец заявления
д.м.н. _________________________________ (ФИО врача)
От: _____________________________________ (ФИО полностью)
Дата рождения: __.__.____
Проживающий по адресу: ___________________________________________
Телефон: +7 (___) ___-__-__
Полис ОМС: ________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
На основании ст. 22 ФЗ РФ от № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и п. 7, 9 Приказа Минздрава РФ от № 103н,
ПРОШУ:
Выдать мне справку установленного образца о том, что я не состою на диспансерном учете в данном учреждении (сведения об отсутствии/наличии регистрации на диспансерном учете по психиатрической/наркологической профилям), необходимую для _________________________________ (указать цель: трудоустройство, получение прав на ВУ, нотариат, опека и т.д.).
Прошу выдать справку в срок, не превышающий 1 (один) рабочий день с момента обращения.
Приложения:
Копия паспорта гражданина РФ (стр. с фото и пропиской).
Копия полиса ОМС.
Копия СНИЛС.
«___» _____________ 20__ г. Подпись: _____________ / _________________ /
Нюанс: Если справка нужна для ГИБДД (медучреждение для ВУ), форма справки — 003-В/у (выдается на платной основе или по ОМС в рамках предпрофессионального осмотра, уточняйте в регистратуре). Для нотариата, опеки, работы — обычно форма 025-ю или свободная форма на бланке учреждения.
Заявление о направлении на психиатрическое освидетельствование (от работодателя / по месту работы)
Работодатель обязан направлять сотрудников на обязательные психиатрические освидетельствования (предварительные, периодические, внеплановые) согласно ТК РФ (ст. 213, 214) и Постановлению Правительства РФ № 29н. Направление оформляется бланком (формы 025-ю/003-В/у или внутренний бланк организации) в 3 экземплярах.
Образец направления (бланк для работодателя)
Директор ООО «Ромашка»
____________ /Иванов П.П./
«___» _____________ 20__ г.
НАПРАВЛЕНИЕ
на обязательное психиатрическое освидетельствование
№ _____ от «___» _____________ 20__ г.
ФИО работника: _________________________________________________
Дата рождения: __.__.____
Должность: ____________________________________________________
Вредные/Опасные факторы производства (по карте соут): ___________________________
(или: «Работы с повышенной опасностью / ответственностью: водитель, стрелочник, охрана и т.д.»)
Цель освидетельствования: предварительное / периодическое / внеплановое.
Медицинская организация: ГБУЗ «Городской ПНД № ___ г. _________»
От имени работодателя гарантирую оплату освидетельствования за счет средств организации.
Подпись работодателя: _____________ / _________________ /
М.П.
СОГЛАСИЕ РАБОТНИКА
С направлением на освидетельствование ознакомлен(а), согласен(на) пройти освидетельствование.
Подпись работника: _____________ / _________________ / Дата: «___» _____________ 20__ г.
—————————————————-
ОТКЛИЧНЫЙ ТАЛОН (выдается работнику для предъявления в ПНД)
Направление № _____ от «___» _____________ 20__ г.
ФИО: _________________________________________________
Направлен в: ГБУЗ «Городской ПНД № ___»
Цель: ________________________________________________
Подпись работодателя _____________ / _________________ / М.П.
С 2023 года допускается оформление направления в электронном виде с использованием простой электронной подписи (ЭП) работодателя и работника (ч. 3 ст. 213 ТК РФ).
Заявление о добровольной госпитализации (стационарное лечение)
Основание: ст. 9, 13 ФЗ № 3185-1. Граждане имеют право на получение психиатрической помощи в стационаре по собственному желанию (с 15 лет — самостоятельно, до 15 лет — по заявлению законных представителей).
д.м.н. _________________________________
От: _____________________________________ (ФИО пациента)
Дата рождения: __.__.____
Адрес: ___________________________________________
Телефон: _______________________
Полис ОМС: ________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
На основании ст. 9, 13 Федерального закона от № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»,
ПРОШУ:
Поступить мне на стационарное лечение в психиатрическое отделение данной больницы по поводу _________________________________ (описание симптомов: тревожность, депрессивное настроение, нарушения сна, галлюцинации и т.д.).
Даю согласие на проведение необходимых медицинских вмешательств (обследование, лечение лекарственными препаратами, физиотерапия и др.), связанных с диагностикой и лечением моего заболевания, в соответствии с протоколами оказания медицинской помощи.
О своем праве отказаться от госпитализации или медицинского вмешательства в любой момент (за исключением случаев, предусмотренных ст. 29 ФЗ № 3185-1) уведомлен(а).
Приложения:
Копия паспорта.
Копия полиса ОМС.
Копия СНИЛС.
Выписка из истории болезни амбулаторной (если есть).
«___» _____________ 20__ г. Подпись: _____________ / _________________ /
Заявление о принудительной госпитализации (без согласия пациента)
Это исключительная мера; Основания строго ограничены ст. 29 ФЗ № 3185-1:
- Серьезное психическое расстройство, при котором лицо представляет опасность для себя или окружающих (прямая угроза жизни).
- Безнадежность оказания помощи в амбулаторных условиях.
Заявление пишут родственники, соседи, участковый уполномоченный, врач скорой помощи. Решение принимает комиссия из 3 врачей-психиатров. В судебном порядке (ст. 30 ФЗ), для хронических заболеваний, не создающих прямой угрозы «здесь и сейчас», но требующих лечения.
Образец заявления (для скорой/полиции/врача ПНД)
Участковому уполномоченному полиции УМВД России по г. _________
От: _____________________________________ (ФИО заявителя)
Проживающий: ___________________________________________
Телефон: _______________________
Отношение к пациенту: _______________________ (жена, мать, сосед и т.д.)
ДАННЫЕ ПАЦИЕНТА:
ФИО: _____________________________________
Дата рождения: __.__.____
Адрес фактического проживания: ___________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О недобровольной госпитализации гражданина _________________________________
На основании ст. 29 ФЗ РФ от № 3185-1 «О психиатрической помощи…»,
СООБЩАЮ:
Гражданин(ка) _________________________________ находится в состоянии острого психоза / тяжелого психологического кризиса. Наблюдаются следующие симптомы, создающие реальную угрозу жизни/здоровью:
___________________________________________________________ (агрессия, суицидальные попытки, бредовые идеи преследования, разорение жилища, отказ от еды/воды более суток);
___________________________________________________________.
___________________________________________________________.
Обстоятельства обнаружены: «___» _____________ 20__ г. в __:__.
Пациент(ка) отказывается от добровольной госпитализации / не в состоянии адекватно оценивать свое состояние.
ПРОШУ:
Принять меры к проведению психиатрического освидетельствования и, при наличии оснований ст. 29 ФЗ № 3185-1, обеспечить недобровольную госпитализацию в стационарное отделение.
Готов(а) предоставить дополнительные сведения, явиться на комиссию.
«___» _____________ 20__ г. в __:__ Подпись: _____________ / _________________ /
Внимание: Заведомо ложное заявление о необходимости принудительной госпитализации влечет ответственность (ст. 306 УК РФ, заведомо ложный донос). Врачи обязаны проверить основания комиссией из 3 человек в течение 48 часов (ст. 29 ч. 5 ФЗ № 3185-1).
Заявление на получение копии истории болезни / медицинской документации
Основание: ст. 22 ФЗ № 323, Приказ Минздрава № 103н. Пациент (или его законный представитель/нотариус по доверенности) имеет право получить копии медицинских документов. Срок выдачи — до 3 рабочих дней. Первая копия, бесплатно, последующие, за плату (тарифы учреждения).
д.м.н. _________________________________
От: _____________________________________ (ФИО пациента / представителя)
Дата рождения: __.__.____
Адрес: ___________________________________________
Телефон: _______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
На основании ст. 22 ФЗ РФ от № 323-ФЗ и п. 13 Приказа Минздрава РФ от № 103н,
ПРОШУ:
Выдать мне (или моему представителю _________________________________ по доверенности № _____ от __.__.____) копии следующих медицинских документов за период с __.__.____ по __.__.____:
История болезни амбулаторного больного (ф. 025/у) — полностью / выписку.
История болезни стационарного больного (ф. 003/у) за __.__.____ – __.__.____.
Протоколы комиссий врачей.
Назначения и рецепты.
Результаты лабораторных и инструментальных исследований.
Цель получения: _________________________________ (личное пользование, предоставление в суд, МСЭ, другую больницу).
Прошу направить копии: на бумажном носителе / в электронном виде на e-mail: _________________________________.
Приложения:
Копия паспорта заявителя.
Копия паспорта пациента (если заявитель — представитель).
Нотариальная доверенность / Доверенность, заверенная главврачом (если представитель).
Копия полиса ОМС / СНИЛС.
«___» _____________ 20__ г. Подпись: _____________ / _________________ /
Заявление главному врачу с жалобой на действия врача / качество помощи
Если вы не согласны с диагнозом, отказом в госпитализации, грубостью персонала или нарушением сроков. Рассматривается в течение 30 календарных дней (ст. 83 ФЗ № 323).
Образец жалобы
д.м.н. _________________________________
От: _____________________________________ (ФИО)
Адрес: ___________________________________________
Телефон: _______________________
E-mail: _______________________
ЖАЛОБА
на действия (бездействие) врача-психиатра _________________________________ (ФИО врача)
участика № ___ / отделения № ___
«___» _____________ 20__ г. я обратился(ась) в данное учреждение с жалобами на _________________________________.
Врач _________________________________:
Не провел(а) необходимый осмотр / сбор анамнеза.
Отказал(а) в госпитализации без обоснования / не выдал(а) направление на МСЭ / не выдал(а) справку.
Допустил(а) нарушение конфиденциальности / этические нарушения (описание).
Назначил(а) лечение, не соответствующее клиническим рекомендациям / вызвавшее побочные эффекты без информирования.
Данные действия нарушают ст. 19, 22, 79 ФЗ № 323, ст. 5, 9 ФЗ № 3185-1, Приказ Минздрава № 103н.
ПРОШУ:
Провести служебное расследование.
Дать правовую оценку действиям врача.
Принять меры по устранению нарушений (пересмотр диагноза, выдача справки, смена лечащего врача и т.д.).
Уведомить меня о результатах рассмотрения в письменной форме по адресу / e-mail.
Приложения:
Копия паспорта.
Копии медицинских документов (выписки, рецепты), подтверждающие обстоятельства.
«___» _____________ 20__ г. Подпись: _____________ / _________________ /
Запрос в областную/республиканскую психиатрическую больницу (для МСЭ, суда, экспертизы)
Часто требуется для подтверждения диагноза при прохождении МСЭ (ИТУ), в суде или для судебно-психиатрической экспертизы. Оформляется свободной формой или по бланку учреждения-запросчика.
Образец запроса (от суда / МСЭ / адвоката / пациента)
д.м.н. _________________________________
От: _____________________________________ (Название суда / Бюро МСЭ / ФИО адвоката / пациента)
Адрес: ___________________________________________
Телефон: _______________________
ЗАПРОС
медицинской документации
В целях _________________________________ (разрешения гражданского дела № ___ / проведения МСЭ / назначения судебно-психиатрической экспертизы),
ПРОШУ:
Направить в адрес: _________________________________ (адрес суда/МСЭ/адвоката)
копии медицинских документов гражданина _________________________________ (ФИО, д.р.),
состоящего(шей) на диспансерном учете / лечившегося в стационаре в период с __.__.____ по __.__.____:
История болезни стационарного больного (ф. 003/у).
История болезни амбулаторного больного (ф. 025/у).
Протоколы врачебных комиссий.
Диспансерные карты учета.
Заключения судебно-психиатрических экспертиз (если проводились).
Основание: ст. 57 ГПК РФ / ст. 182 ГПК РФ / ст. 22 ФЗ № 323 / Федеральный закон № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов…».
Срок предоставления: в течение 3 рабочих дней (для судов — в срок, установленный судом).
Приложения:
Копия определения суда / решения МСЭ / доверенности адвоката / заявления пациента.
Копия паспорта пациента.
«___» _____________ 20__ г. Подпись: _____________ / _________________ /
М.П. (если от юрлица)
Важные юридические нюансы 2026 года
- Электронный документооборот: Многие ПНД подключены к ЕМИАС (Единая медицинская информационно-аналитическая система) или региональным аналогам. Справки (025-ю) и направления на освидетельствование часто можно получить/оформить через портал Госуслуги или личный кабинет пациента без визита в регистратуру.
- Сроки рассмотрения:
- Справка о учете — 1 рабочий день (срочно) / 3 дня (планово).
- Копии меддокументов — 3 рабочих дня.
- Жалоба главврачу — 30 календарных дней.
- Принудительная госпитализация (комиссия) — в течение 48 часов с момента поступления.
- Представительство: Если заявление подает не пациент, а представитель, обязательна нотариальная доверенность или доверенность, заверенная главврачом больницы, где лежит пациент (если он стационарно), или у нотариуса. Простая письменная доверенность для получения медтайны недействительна (ст. 185 ГК РФ, ст. 13 ФЗ № 323).
- Отказ в приеме заявления: Сотрудник регистратуры не имеет права отказать в приеме заявления. В случае отказа — звоните на горячую линию Минздрава региона, в Росздравнадзор или пишите заявление заказным почтой с описью вложения на адрес главврача.
Чек-лист перед подачей документов
- [ ] Заявление написано в 2 экземплярах.
- [ ] В шапке верно указано название учреждения и ФИО главврача (проверьте на сайте ПНД).
- [ ] Указаны ваши полные паспортные данные, адрес, телефон.
- [ ] Ссылка на конкретный закон/приказ (ФЗ-3185, ФЗ-323, Приказ 103н, ТК РФ).
- [ ] Четкая резолютивная часть («Прошу…»).
- [ ] Приложены копии: Паспорт, Полис ОМС, СНИЛС, Доверенность (если нужно).
- [ ] На втором экземпляре получена отметка о принятии (вх. номер, дата, подпись, печать регистратуры).
Дисклеймер: Данная статья носит информационный характер и не является юридической консультацией. Образцы заявлений носят типовый характер. Требования конкретного ПНД могут незначительно отличаться (собственные бланки, требования к фото/отпечаткам пальцев для справок ГИБДД). Рекомендуется уточнить актуальные бланки и требования на официальном сайте вашего регионального Минздрава или по телефону регистратуры ПНД перед визитом.