Инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) относятся к числу наиболее распространённых инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП). Они существенно увеличивают сроки госпитализации, стоимость лечения, риск повторных операций и летальности. В Российской Федерации ключевым документом, регламентирующим подходы к профилактике, диагностике и лечению ИОХВ, являются методические руководства, разработанные Некоммерческим партнёрством «Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» (НП «НАСКИ»). Актуальная редакция утверждена в 2023 году с пересмотром каждые 3 года и согласована Профильной комиссией по специальности «эпидемиология» Министерства здравоохранения РФ.

Термины и определения

Инфекция области хирургического вмешательства — инфекция, развившаяся в течение 30 дней после операции (или в течение 1 года при наличии имплантата) и затрагивающая либо разрез, либо глубокие ткани в области операционного вмешательства.

Кодирование по МКБ-10: L03; T79.3; T81.3–T81.5; T82.6–T82.7; T83.5–T83.6; T84.5–T84.7; T87.4; Z96.6.

Классификация ИОХВ

• Поверхностная инфекция разреза — затрагивает только кожу и подкожную клетчатку;
• Глубокая инфекция разреза, вовлекает фасции и мышечные слои;
• Инфекция органа/полости — поражает любую анатомическую структуру, вскрытую или затронутую в ходе операции.

Этиология и патогенез

Наиболее частыми возбудителями ИОХВ являются:

• Staphylococcus aureus (включая метициллинрезистентные штаммы, MRSA);
• коагулазонегативные стафилококки;
• Enterococcus spp.;
• Escherichia coli и другие энтеробактерии;
• Pseudomonas aeruginosa;
• анаэробные микроорганизмы (при операциях на брюшной полости и малом тазе).

Развитие инфекции определяется соотношением микробной контаминации раны, вирулентности возбудителя и резистентности организма пациента.

Источники и пути передачи возбудителей

Источники инфекции:

• эндогенные, собственная микрофлора пациента (кожа, слизистые, полые органы);
• экзогенные — персонал, воздух операционной, инструментарий, поверхности, имплантаты.

Пути передачи: контактный (основной), воздушно-пылевой, инструментальный, через руки персонала.

Факторы риска ИОХВ

Связанные с пациентом

• сахарный диабет и гипергликемия;
• ожирение;
• курение;
• иммуносупрессия (в т.ч. приём кортикостероидов);
• носовое носительство S. aureus;
• пожилой возраст, недостаточность питания, анемия;
• наличие очагов инфекции вне зоны операции.

Связанные с операцией

• длительность вмешательства;
• степень микробной контаминации раны (чистые, условно-чистые, загрязнённые, грязные);
• нарушение асептики и антисептики;
• гипотермия, гипоксия тканей, недостаточный гемостаз;
• наличие дренажей и инородных тел.

Основные направления профилактики ИОХВ

Предоперационный период

1. Санация очагов инфекции — лечение имеющихся инфекционных очагов до плановой операции.
2. Контроль гликемии — поддержание целевого уровня глюкозы крови у всех пациентов, независимо от наличия диабета.
3. Отказ от бритья операционного поля — при необходимости удаления волос используется машинка сразу перед операцией; бритьё опасно микроповреждениями кожи.
4. Гигиенический душ пациента с антисептическим мылом накануне и/или в день операции.
5. Деколонизация носителей S. aureus (мупироциновая мазь + обработка антисептиком) у пациентов групп высокого риска (кардиохирургия, ортопедия с имплантацией).
6. Отказ от курения минимум за 4 недели до плановой операции.

Антимикробная профилактика

• Профилактическая антибиотикотерапия проводится при операциях с высоким риском ИОХВ и при имплантации;
• введение первой дозы — в течение 60 минут до разреза (для ванкомицина и фторхинолонов — за 60–120 минут);
• препарат выбора для большинства вмешательств, цефазолин; при аллергии на β-лактамы — клиндамицин или ванкомицин;
• повторная доза, при длительной операции (превышение двух периодов полувыведения препарата) или большой кровопотере;
• продолжение профилактики после закрытия раны, как правило, не рекомендуется.

Интраоперационный период

• строгое соблюдение асептики: хирургическая обработка рук, стерильная одежда, перчатки;
• обработка операционного поля спиртосодержащим антисептиком (хлоргексидин или повидон-йод в спирте);
• поддержание нормотермии пациента (активное согревание);
• адекватная оксигенация и перфузия тканей;
• щадящая хирургическая техника, тщательный гемостаз, удаление нежизнеспособных тканей;
• минимизация числа людей и перемещений в операционной, контроль вентиляции;
• смена перчаток и инструментов перед закрытием раны при высоком риске контаминации.

Послеоперационный период

• асептический уход за раной, смена повязок стерильными перчатками;
• раннее удаление дренажей и катетеров при исчезновении показаний;
• контроль гликемии в раннем послеоперационном периоде;
• наблюдение за раной и обучение пациента признакам инфекции при выписке.

Диагностика ИОХВ

Клинические признаки: боль, гиперемия, отёк, локальное повышение температуры, гнойное отделяемое, расхождение краёв раны, лихорадка.

Лабораторная диагностика:

• микробиологическое исследование отделяемого раны/аспирата с определением чувствительности к антимикробным препаратам;
• общий анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы);
• С-реактивный белок, прокальцитонин (по показаниям);
• посев крови при подозрении на генерализацию.

Инструментальная диагностика: УЗИ области вмешательства, КТ/МРТ при подозрении на глубокие и органно-полостные инфекции.

Эпидемиологическая диагностика: регистрация случая, анализ связи с конкретным вмешательством, расследование вспышек, микробиологический мониторинг среды операционного блока.

Принципы лечения

• Хирургическая санация — вскрытие, дренирование, некрэктомия; при глубоких инфекциях, ревизия, при инфекции имплантата — вопрос о его удалении решается индивидуально;
• Этиотропная терапия, эмпирически с последующей коррекцией по результатам чувствительности;
• местное лечение ран (современные повязки, вакуумная терапия);
• инфузионная, дезинтоксикационная и поддерживающая терапия по показаниям.

Эпидемиологический надзор

Методические руководства предусматривают обязательный мониторинг ИОХВ:

1. регистрация и учёт всех случаев ИОХВ в медицинской организации;
2. расчёт показателей частоты ИОХВ по видам операций с поправкой на риск (индекс NNIS/аналоги);
3. поствыпискное наблюдение (значительная часть ИОХВ выявляется после выписки);
4. анализ резистентности возбудителей и аудит антимикробной профилактики;
5. внедрение «бандлов» (комплексов) профилактических мероприятий с оценкой приверженности персонала.

Профилактика инфекций области хирургического вмешательства, многоуровневая задача, охватывающая все этапы хирургической помощи: от подготовки пациента до наблюдения после выписки. Соблюдение методических руководств НАСКИ, рациональная антимикробная профилактика, строгая асептика, контроль факторов риска и непрерывный эпидемиологический надзор позволяют существенно снизить частоту ИОХВ, улучшить исходы лечения и повысить безопасность пациентов.