Дата актуализации: 28 сентября 2026 г.

Настоящее методическое пособие составлено в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями Министерства здравоохранения РФ (в т.ч. «Женское бесплодие», «Мужское бесплодие»), стандартами ЕСХРЕ (ESHRE) и АСРМ (ASRM), а также нормативными правовыми актами РФ, регулирующими применение вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

Содержание

1. Определения и эпидемиология
2. Классификация бесплодия
3. Этиология и факторы риска
4. Алгоритм первичной диагностики
5. Тактики лечения
6. Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ)
7. Особенности диагностики и лечения мужского бесплодия
8. Профилактика и репродуктивное здоровье
9. Правовое и этическое регулирование

Определения и эпидемиология

Основные определения

• Бесплодие (инфертильность), отсутствие беременности у женщины репродуктивного возраста в течение 12 месяцев регулярного полового života без применения контрацепции (ВОЗ, МЗ РФ).
• Первичное бесплодие — беременность никогда не наступала.
• Вторичное бесплодие, в анамнезе были беременности (независимо от исхода), но в настоящее время зачатие не происходит в течение года.
• Абсолютное бесплодие, необратимые анатомические или генетические дефекты, исключающие возможность зачатия естественным путем (отсутствие яичников, матки, семенных канальцев и т.д.).
• Релативное бесплодие — причины, поддающиеся коррекции (гормональные нарушения, воспалительные процессы, нарушения сперматогенеза).

Эпидемиологические данные

По данным ВОЗ и Росстата, бесплодие затрагивает 15–17% пар репродуктивного возраста. В структуре причин доминирует смешанный фактор (30–40%), чисто женский фактор — 35–40%, мужской — 20–25%, идиопатическое — 10–15%.

Важно: Возраст женщины является ключевым прогностическим фактором. Фекундабельность (вероятность зачатия за цикл) снижается после 35 лет и критически падает после 40 лет.

Классификация бесплодия (по МЗ РФ / ICD-10/11)

Этиология и факторы риска

Женский фактор

• Овуляторные нарушения (25–30%): ПЦОС (синдром поликистозных яичников), гиперпролактинемия, гипоталамический аменорея, тиреопатии, ПОН.
• Трубно-перитонеальный фактор (30–35%): Последствия ПМИ (хламидиоз, гонорея, туберкулез), эндометриоз, постоперационные спайки, гидросальпинкс.
• Утерный фактор (10–15%): Вроданные аномалии (двурогая, септус), миомы (особенно субмукозные), полипы эндометрия, хронический эндометрит, внутриутробные спайки (синдром Ашермана).
• Шейночный фактор: Иммунологическая несовместимость, дефект слизи, эрозии/эктропии после коагуляций.
• Эндометриоз: Наблюдается у 30–50% женщин с бесплодием. Механизмы: адгезивный процесс, воспаление, нарушение качества ооцитов/имплантации.

Мужской фактор

• Претестулярные: Гипогонадизм (гипогонадотропный/гипергонадотропный), эндокринопатии.
• Тестулярные: Варикозеле, крипторхидия (перенесенная), орхиты, генетические аномалии (синдром Клайнфельтера, микроделеции Y-хромосомы), идиопатическое нарушение сперматогенеза.
• Посттестулярные: Обструкция семенных протоков (кисты, инфекции, вазэктомия), ретроградная эякуляция, иммунологический фактор (АСАТ).

Общие факторы риска

• Возраст > 35 лет (женщина), > 45 лет (мужчина).
• Курение, злоупотребление алкоголем, наркотики.
• Ожирение (ИМТ > 30) или дефицит массы тела (ИМТ < 18.5).
• Профессиональные вредности (излучение, химикаты, перегрев).
• Стресс, нарушения циркадных ритмов.

Алгоритм первичной диагностики (Стандарт обследования пары)

Срок обследования: не более 3–6 месяцев (для женщин > 35 лет — ускоренный протокол за 1–2 цикла).

Анамнез и осмотр (оба партнера)

• Сбор жалоб, анамнеза жизни/болезни (инфекции, операции, аборты, эндокринология).
• Оценка полового акта (частота, проблемы с эякуляцией/эрекцией, болевые ощущения).
• Общий осмотр: антропометрия, вторичные половые признаки, щитовидная железа, молочные железы, лимфоузлы;
• Гинекологический осмотр в зеркалах/двуручный (женщина), осмотр мошонки/пениса (мужчина).

Лабораторная диагностика (Скрининг)

Женщина:

1. Гормональный профиль (2–3 день цикла): ФСГ, ЛГ, Эстрадиол, Пролактин, ТТГ, СВТ (AMH — в любом дне цикла).
2. Овуляторный профиль (лютеивая фаза, 7 дней до менструации): Прогестерон (подтверждение овуляции).
3. Инфекционный скрининг: ПЦР/ИФА на СТИ (Хламидия, Микоплазма гениталиум, Уреаплазма, Трихомонас, Неиссерия, Тревпонема паллидум, ВИЧ, ВГБ, ВГС). Цитология шейки матки (PAP-тест / жидкостная цитология).
4. Общие анализы: ОАК, ОАМ, биохимия (глюкоза, липидограмма, печеночные пробы), коагулограмма.
5. Иммунология (по показаниям): АК к фосфолипидам, АК к β2-гликопротеину, антинуклеарный фактор, АСАТ (в крови/сервикальном слизи).

Мужчина:

1. Спермограмма (по WHO 2021 / 6-е изд.): 2–3 анализа с интервалом 2–3 недели (воздержание 2–7 дней). Оценка: объем, концентрация, подвижность (прогрессивная/непрогрессивная), морфология (строгие критерии Крюгера), витальность, лейкоциты (пероксидазная реакция), MAR-тест (иммунологический фактор).
2. Гормоны (при патологии спермограммы): ФСГ, ЛГ, Тестостерон общий/свободный, Пролактин, Эстрадиол, ТТГ, Ингибин B.
3. Инфекционный скрининг: ПЦР на СТИ (моча/уретральный соскоб), бакпосев спермы/секрета простаты на флору и Чувствительность к АБ.
4. УЗИ органов мошонки и ТРУЗИ (по показаниям): Варикозеле, кисты надсечкочек, аномалии развития.
5. Генетика (при азоо/северной олигозооспермии): Кариотип, микроделеции Y-хромосомы (AZF), мутации гена CFTR.

Инструментальная диагностика

Оценка маточно-трубной проходимости (обязательно до ВРТ):

• Гистеросальпингоскопия (ГСС) / Гистеросальпингография (ГСГ): «Золотой стандарт» для оценки проходимости и полости матки. Проводится в I фазе цикла (5–10 дц).
• Эхосальпингоскопия (Эхо-СГ / HyCoSy): Безрентгеновский метод, хорошая альтернатива ГСГ.
• Лапароскопия с хромопертубацией: Инвазивный метод, «золотой стандарт» при подозрении на эндометриоз/спайки. Позволяет одновременно провести санацию.

Оценка полости матки и эндометрия:

• Гистероскопия (диагностическая/операционная): Показана при подозрении на полипы, миомы субмукозные, спайки, септус, хронический эндометрит (биопсия эндометрия с иммуногистохимией — CD138, CD56).
• Трансвагинальное УЗИ (экспертного класса): Мониторинг фолликулогенеза, оценка ЯРЗ (AFC), структура яичников, миометрия (аденомиоз), эндометрий (толщина, структура, кровоток — цветной допплер).

Тактики лечения: пошаговый подход

Консервативное лечение (этиопатогенетическое)

• Индукция овуляции (ИО): Кломифен цитрат / Летрозол (первая линия при ПЦОС/ановуляции). Гонадотропины (рФСГ, хМГ) — вторая линия, требуют УЗИ-контроля (риск ГСЯ, многоплодности).
• Коррекция гиперпролактинемии: Дофаминергические агонисты (Каберголин).
• Лечение эндокринопатий: Л-тироксин (гипотиреоз), метаболическая коррекция при ИР/ПЦОС (Метформин, иноситолы).
• Антибактериальная/противоспалительная терапия: При хроническом эндометрите, сальпингите, простатите (по результатам бакпосева/ПЦР).
• Иммуномодуляция / антикоагулянты: Строго по показаниям (АПС, тромбофилии) — НМГ/Варфарин + АСК.

Хирургическое лечение (реконструктивное)

• Лапароскопия: Адеголизис, резекция эндометриоидных кист (стриппинг/вапоризация), сальпингостия/сальпингэктомия (при гидросальпинксе перед ЭКО), резекция миомы (субсерозной/интрамуральной деформирующей полость).
• Гистероскопия: Гистероресектомия полипов, субмукозных миом (Тип 0, 1, 2 по FIGO), септус, адгезиолиз (синдром Ашермана).
• Микрохирургия у мужчин: Варикоцелектомия (по Иваннисевичу/Мармару — «золотой стандарт»), вазо-вазостатомия/вазо-эпидидимостатомия (при обструкции), микроТЭСА (при неструктивной азоспермии).

Внутриматочная инсеминация (ВМИ / IUI)

Показания: Легкое/умеренное мужское бесплодие, шейночный фактор, овуляторные нарушения (после неудачной ИО), идиопатическое бесплодие, донорская сперма.

Требования: Проходимость мин. 1 трубы, нормальный спермограмма после обработки (> 5–10 млн прогрессивно подвижных сперматозоидов), возраст женщины < 38–40 лет.

Эффективность: 10–15% за цикл (кумулятивно до 30–40% за 3–4 попытки). Рекомендуется не более 3–4 циклов ВМИ перед переходом к ЭКО.

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ / ЭКО)

Показания к ВРТ (Приказ МЗ РФ № 107н, Клинические рекомендации)

• Трубный фактор (билатеральная обструкция/отсутствие труб, послеэктопическая сальпингэктомия).
• Тяжелый мужской фактор (олигоастенозооспермия, азоспермия, ТЭСА/микроТЭСА).
• Эндометриоз III–IV стадии (после хирургического лечения / без эффекта).
• Идиопатическое бесплодие > 3 лет (или > 2 лет у женщин > 35 лет).
• Неэффективность 3–4 циклов ВМИ / 6–12 циклов ИО.
• Генетические показания (ПГТ-А/М/СР).
• Онкофертильность (криоконсервация до химio/радиотерапии).

Этапы программы ЭКО/ICSI

1. Суперовуляционная стимуляция (СОС):
   • Длинный протокол (агонисты ГнРХ): Классический, для нормо/высокореспондеров.
   • Короткий протокол / Антагонисты ГнРХ: Для низкореспондеров, ПЦОС (снижение риска ГСЯ), ожидаемых плохих респондеров (ПОСЕЙДОН).
   • Мягкие протоколы / Натуральный цикл / Микростимуляция: При низком ЯРЗ, онкопациентках.
2. Мониторинг: УЗИ + Эстрадиол (динамика фолликулов). Триггер (hCG / агонист ГнРХ / дуальный) при достижении фолликулов ≥17–18 мм (2–3 шт).
3. Пункция фолликулов (ТВОР): Под интравенозной анестезией / седацией. Получение ооцитов.
4. Инсеминация / ICSI / PICSI / IMSI:
   • Классическая ЭКО: Коинкубация ооцитов со спермой.
   • ICSI: Инъекция сперматозоида в ооцит (показана при мужском факторе, неудачной ЭКО, ПГТ).
   • PICSI / IMSI / CHIPI: Методы отбора сперматозоидов по зрелости/морфологии (по показаниям).
5. Культивирование эмбрионов: До 5–6 суток (стадия бластоцисты). Использование тайм-лапс систем для морфокинетического анализа.
6. Преимплантационная генетическая тестирование (ПГТ):
   • ПГТ-А (анеуплоидии): Женщины > 35–37 лет, повторные неудачи ЭКО, РПБ, тяжелый мужской фактор.
   • ПГТ-М (моногенные заболевания): Носительство мутаций парой.
   • ПГТ-SR (структурные перестройки): Транслокации у одного из партнеров.
7. Перенос эмбриона (ЭТ):
   • Свежий цикл: 5 суток после пункции (при отсутствии риска ГСЯ, нормальном эндометрии).
   • Отложенный перенос (Крио-ЭТ / FET): «Золотой стандарт» сейчас. Криоконсервация всех бластоцист (витрификация), перенос в натуральном или гормонально подготавливаемом цикле. Выше имплантация, ниже риск ГСЯ, лучше исходы беременности.
8. Лютеиновая поддержка: Прогестерон (вагинально/подкожно/внутримышечно) + Эстрадиол (при FET/донорских программах) до 10–12 нед. беременности (до формирования плаценты).

Криоконсервация (Витрификация)

• Ооцитов (социальное замораживание, онкофертильность, накопление при низком ЯРЗ).
• Спермы (перед химioтерапией, при крипто/азооспермии после ТЭСА, для резерва).
• Эмбрионов (бластоцист) — основной метод банкинга в ЭКО.
• Ткани яичника / семенников (экспериментально/клинически для девочек/мальчиков до пубертата).

Особенности диагностики и лечения мужского бесплодия (КР МЗ РФ «Мужское бесплодие»)

Диагностический алгоритм

1. Спермограмма (x2) + MAR-тест.
2. При отклонениях: Гормональный профиль (ФСГ, ЛГ, Т, Прл, Э2, Ингибин B).
3. УЗИ мошонки / ТРУЗИ (варикозеле, кисты, аномалии).
4. Генетика (кариотип, AZF, CFTR) — при азооспермии / тяжелой олигозооспермии (< 5 млн/мл).
5. Оксидативный стресс (ROS-тест, фрагментация ДНК — SCSA, TUNEL, COMET) — при идиопатическом бесплодии, неудачах ЭКО, варикозеле, возрасте > 40 лет.

Лечение

• Медикаментозное (эмпирическое): Антиоксиданты (вит. Е, С, Коэнзим Q10, L-карнитин, цинк, селен, фолиевая кислота) — 3 месяца. Эффективность доказана при окидативном стрессе.
• Гормональная терапия: Только при гипогонадотропном гипогонадизме (hCG + рФСГ / ГнРХ-агонисты). При гипергонадотропном — неэффективно.
• Хирургическое: Микрохирургическая варикоцелектомия (улучшает спермограмму в 60–70%, беременность в 30–40% за год). Реконструкция протоков.
• Получение сперматозоидов для ICSI: ТЭСА (пункция), микроТЭСА (микрохирургическая экстракция — стандарт при НОА), ПЭСА/МЭСА (эпидидимы).

Профилактика бесплодия и сохранение репродуктивного здоровья

Первичная профилактика (молодежь)

• Санитарно-просветительская работа (ШЗОЗ, планирование семьи).
• Вакцинация (Гепатит В, ВПЧ — профилактика ЦШМ/рак шейки матки).
• Своевременное лечение ЗППП, профилактика ПМИ.
• Исключение курения, вейпинга, наркотиков, нормализация веса.
• Осторожное отношение к перегреву (бани, сауны, тесное белье — для мужчин).

Вторичная профилактика (пациенты с риском)

• Ранняя диагностика и лечение эндометриоза, ПЦОС, миомы.
• Органосохраняющие операции (эндоскопические технологии).
• Онкофертильность: обязательное консультирование репродуктолога ДО начала онкотерапии (криоконсервация гамет/тканей).
• Коррекция метаболического синдрома / ИР перед планированием.

Тertiарная профилактика (при установленном бесплодии)

• Индивидуальный подбор протокола СОС (персонализированная медицина).
• ПГТ-А для снижения риска РПБ и анеуплоидий.
• Психологическая поддержка пары (стресс снижает шансы на успех).

Правовое и этическое регулирование в РФ

Основной нормативный базис

• ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (ст. 55–57).
• Приказ МЗ РФ от № 107н «Об утверждении Порядка применения вспомогательных репродуктивных технологий…».
• Приказ МЗ РФ от № 803н (новый порядок оказания высокотехнологичной медпомощи по ВРТ по ОМС/ВМП).
• Семейный Кодекс РФ (ст. 51–52), права супругов, согласие на ВРТ, установление отцовства/материнства.
• ФЗ № 152 «О персональных данных» — конфиденциальность доноров и пациентов.

Ключевые положения Приказа № 107н (актуальная редакция)

• Возрастные ограничения: Женщины до 49 лет (включительно) для программ с собственными/донорскими ооцитами. Мужчины — без верхнего возрастного лимита (по показаниям).
• Донорство: Анонимное. Возраст доноровки ооцитов: 18–35 лет. Донор спермы: 18–40 лет. Обязательный карантин биоматериала 6 месяцев (ПЦР на ВИЧ, ВГБ, ВГС). Один донор — не более 10 семей.
• Суррогатное материнство: Разрешено только гражданам РФ (ФЗ от 2022 г.). Возраст СМ: 20–35 лет, имеющая здоровый ребенок, письменное согласие супруга (если замужем). Медицинские показания: отсутствие матки, деформация полости, тяжелые соматические заболевания-противопоказания к вынашиванию, многократные неудачи ЭКО (4 и более).
• ПГТ: Разрешено для предотвращения наследственных заболеваний, при возрасте женщины > 35 лет, РПБ (2 и более), неудачах ЭКО (2 и более), тяжелом мужском факторе. Пол определения эмбриона — только по медицинским показаниям (связанные с полом заболевания).
• Криоконсервация: Срок хранения неограничен (по договору). Утилизация только по письменному заявлению пациента или по истечении срока договора без продления.

Этические принципы

• Принцип «Не навреди» (примimum non nocere), минимизация риска ГСЯ, многоплодности.
• Информированное добровольное согласие (ИДС) на каждый этап (стимуляция, пункция, ICSI, ПГТ, крио, перенос).
• Конфиденциальность генетической информации.
• Отказ от селекции по немедицинским признакам (внешность, интеллект и т.д.).

Критерии эффективности и контроль качества (KPI клиники ВРТ)

• Clinical Pregnancy Rate (CPR) на перенос: > 40% (свежий), > 50% (крио/бластоцисты);
• Live Birth Rate (LBR) / Взятие ребенка на руки: Целевой показатель > 30–35% на старт цикла.
• Cumulative LBR (Кумулятивный): За 1 год лечения (свежий + все криопереносы) — > 50–60% для женщин < 35 лет.
• OHSS Rate (ГСЯ тяжелой степени): < 1–2% (применение антагонистов, агонист-триггер, сегментация циклов).
• Multiple Pregnancy Rate: < 10% (политика eSET, перенос одного эмбриона).
• Implantation Rate: > 50% для эвploidных бластоцист (ПГТ-А).

Лечение бесплодия — это многоступенчатый процесс, требующий междисциплинарного подхода (репродуктолог, эмбриолог, андролог, генетик, эндокринолог, хирург, психолог). Ключевыми факторами успеха являются:

1. Своевременное обращение (до 35 лет, через год попыток, после 35 — через 6 месяцев).
2. Полное, стандартизированное обследование пары за минимальные сроки.
3. Индивидуализация протоколов стимуляции и подготовки эндометрия.
4. Использование современных эмбриологических технологий (витрификация, тайм-лапс, ПГТ-А).
5. Строгое соблюдение законодательства РФ и этических норм.

Данное пособие носит рекомендательный характер. Конечное решение о тактике ведения пациента принимает лечащий врач-репродуктолог совместно с пациентом(ками) на основе клинических рекомендаций МЗ РФ, данных ЭБМ (Evidence-Based Medicine) и информированного согласия.

Примечание: Текст статьи основан на обобщенных данных клинических рекомендаций Минздрава РФ, приказов 107н, 803н, рекомендациях ESHRE/ASRM и стандартах WHO 2021 (6-е изд.) по спермограмме. Для применения в конкретной клинике необходимо адаптировать протоколы под локальные СОП (SOP) и лицензию.