Акушерское пособие при головном предлежании плода — это комплекс ручных приёмов, выполняемых акушером или акушеркой во втором периоде родов с момента прорезывания головки. Главная цель пособия — бережное выведение плода из родовых путей, сохранение нормального биомеханизма родов и предупреждение травматизма матери (прежде всего разрывов промежности) и плода.
Цели и задачи акушерского пособия
Акушерское пособие (защита промежности) проводится с целью:
- обеспечения постепенного прорезывания головки наименьшим размером;
- сохранения нормального биомеханизма родов;
- предупреждения преждевременного разгибания головки;
- защиты промежности от перерастяжения и разрыва;
- снижения риска внутричерепной травмы плода;
- бережного выведения плечиков и туловища плода.
Условия и момент начала пособия
Пособие начинают оказывать с момента прорезывания головки плода, то есть когда головка во время потуги не уходит обратно за лонное сочленение и растягивает ткани промежности. К этому моменту должны быть выполнены следующие условия:
- полное открытие маточного зева;
- отсутствие плодного пузыря (излитие околоплодных вод);
- головное предлежание плода (как правило, передний вид затылочного предлежания);
- готовность родовых путей и отсутствие препятствий для рождения плода.
Роженица в этот момент находится на родильном столе в положении лёжа на спине, наружные половые органы обработаны антисептиком, акушерка работает в стерильных перчатках.
Моменты (приёмы) акушерского пособия
Классическое акушерское пособие при переднем виде затылочного предлежания состоит из пяти последовательных моментов.
Первый момент — предупреждение преждевременного разгибания головки
Во время потуги акушерка ладонью правой руки, наложенной на промежность через стерильную салфетку, оказывает умеренное давление на кончик головки, препятствуя её преждевременному разгибанию. Одновременно пальцами левой руки осторожно отводят ткани вульварного кольца с головки. Постепенное продвижение головки в согнутом состоянии позволяет ей прорезаться наименьшим (малым косым) размером, что существенно снижает риск разрыва промежности.
Второй момент — уменьшение напряжения тканей промежности (защита промежности)
Акушерка большим и указательным пальцами правой руки осторожно сдавливает («складирует») ткани промежности, смещая их книзу и к центру, тем самым уменьшая их натяжение и улучшая кровообращение в тканях. Этот приём предупреждает ишемию и разрыв промежности в момент наибольшего растяжения.
Третий момент, выведение головки вне потуги
После прорезывания теменных бугров роженице предлагают дышать ртом («подышать»), прекращая потуги. Вне потуги акушерка осторожно разгибает головку: левой рукой приподнимает головку кверху, а правой, защищая промежность, постепенно снимает ткани вульварного кольца с лица плода. Головка рождается медленно, без резких движений.
Четвёртый момент — освобождение плечиков
После рождения головки происходит её наружный поворот. Плечики рождаются последовательно: сначала заднее, затем переднее. Акушерка обхватывает головку плода двумя руками и осторожно опускает её книзу, чтобы заднее плечико вывелось над промежностью, затем приподнимает головку кверху — и переднее плечико рождается из-под лонной дуги. При необходимости плечики освобождают, вводя палец в подмышечную впадину.
Пятый момент — выведение туловища
После рождения плечиков акушерка вводит указательные пальцы обеих рук в подмышечные впадины плода со стороны спинки и осторожно приподнимает туловище кпереди и кверху. Туловище и ножки рождаются без затруднений.
Рассечение промежности: перинеотомия и эпизиотомия
Если, несмотря на защиту, возникает угроза разрыва промежности (бледность, отёчность, «блестящая» истончённая ткань, высокая или ригидная промежность, крупный плод, преждевременные роды, необходимость ускорения рождения головки), выполняют хирургическое рассечение промежности:
- перинеотомия — разрез по срединной линии в сторону заднего прохода;
- эпизиотомия, разрез в боковом направлении (медиолатеральный), который предпочтителен при угрозе глубокого разрыва, так как снижает риск вовлечения сфинктера прямой кишки.
Разрез выполняется в момент максимального прорезывания головки, как правило, под местной анестезией; После родов промежность восстанавливается послойно с обязательным осмотром шейки матки и стенок влагалища.
Профилактика разрывов промежности
Современные клинические рекомендации (в т.ч. Французского национального колледжа акушеров и гинекологов) подчёркивают значение профилактики:
- клиническое обследование промежности до родов рекомендуется женщинам с болезнью Крона, акушерской травмой сфинктера в анамнезе, операциями на наружных половых органах или поражениями перианальной области;
- перинатальный массаж промежности в III триместре снижает риск травмы у первородящих;
- во втором периоде родов эффективны тёплые компрессы на промежность и ручная защита промежности;
- рутинная эпизиотомия при физиологических родах не рекомендуется — рассечение промежности выполняется только по показаниям.
Акушерское пособие при головном предлежании — фундаментальный навык акушерской практики. Чёткое и последовательное выполнение всех пяти моментов пособия обеспечивает постепенное прорезывание головки наименьшим размером, сохраняет целостность промежности и защищает плод от родовой травмы. Своевременное распознавание угрозы разрыва и обоснованное применение эпизиотомии позволяют заменить рваную рану ровным хирургическим разрезом, который заживает значительно лучше.